Patientformularer

[Engelsk] | [Formularios en Español]


Indtagelsesformularer:

*NYT* Patientindtagsskemaer kan nu være udfyldt online! 

Klik her for at starte processen.

Hvis du foretrækker det, kan du udfylde PDF-formularerne ved hjælp af en browser for selv at udskrive.
*Hvis du udskriver, bedes du udskrive ensidet.

Formularer til indtagelse af abortpleje [pdf]  ** Læs venligst oplysningerne om dine lægeydelser nedenfor. **

Indtagelsesskemaer til gynækologisk pleje [pdf]


Oplysninger om dine lægeydelser

Vær venlig at GENNEMGÅ den KRÆVIGE Virginia Pre-Information før du kommer til din aftale. Du vil blive bedt om at anerkende og bekræfte, at du har læst oplysningerne på forhånd i henhold til Virginia-lovgivningen. Du vil underskrive papirerne ved din aftale, men at gennemgå det på forhånd vil hjælpe med at flytte processen og minimere ventetiden på din procedure.

      • Medicinsk abort – fuld pakke [pdf]:  indeholder:
        • Information om medicinsk abort
        • Samtykke til medicinsk abort
        • Offentliggørelse af alternativer, fordele og risici ved medicinsk abort
        • Samtykke til administration af misoprostol
        • Samtykke til administration af Mifepriston
        • Efterbehandling i hjemmet (postmedicinsk abort)
      • Procedurel abort – fuld pakke [pdf]:  indeholder:
        • Information om Procedural Abort
        • Samtykke til proceduremæssig abort
        • Offentliggørelse af alternativer, fordele og risici ved proceduremæssig abort
        • Samtykke til bedøvelse og sedation
        • Virginia Pre-Information Bekræftelse
        • Efterbehandling i hjemmet (post-processuelle abort)

Oplysninger til mindreårige (Under 18)

Er du UNDER 18 og søger en abort i staten Virginia?

 

For at se disse PDF'er skal du have ADOBE Acrobat Reader® installeret. For en GRATIS download – klik HER.


Formler på Español

 

Formler for Ingreso del Paciente

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios on linea! Cuando harya fuldført de llenar los formularios, klik her for at beskytte den komplette formulario. *For favor imprime a una cara.

Formler for abortFormler for ginecologia

Information Sobre Sus Servicios Medicos

Vær revisar la información requerida por Virginia ante de venir a su cita de aborto. Le será necesario reconocer and certificer que a leído esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firmará los formularios en su cita, men revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Aborto Usando Medicamentos [pdf] indeholder:
        • Information Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorización Para Sus Servicios Médicos
        • Alternativer, Beneficios og Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • Information Sobre om Pre-Medicina Misoprostol
        • Samtykke til administration af Mifepriston
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • abort Procedimiento [pdf] indeholder:
        • Information Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorización Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativas, Beneficios y Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Information Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 


Information Para Menores de 18 Años

¿Está en 18 y que solicitan un aborto en el estado de Virginia?