1. Anmod om en aftale
2. Udfyld formularer til patientinformation

 

Har du anmodet om en aftale endnu? Hvis ikke, klik her at anmode om en aftale, inden du fortsætter med patientinformationsformularerne.

 

Denne proces tager dig gennem flere former for at udføre samt information at læse og se. Vi anbefaler, at du reserverer 30 minutter for at afslutte processen. Du får mulighed for at gennemgå alle disse formularer og oplysninger med en patientuddannelse.

Du giver os disse oplysninger i følgende rækkefølge:

  1. Kontakt information: Vi beder om oplysninger om at være i kontakt med dig - samt kontaktoplysninger i nødstilfælde, hvis det er nødvendigt.
  2. (kun for abortpatienter)  Oplysninger om aborttyper: Vi vil gerne have, at du gennemgår disse oplysninger omhyggeligt. Det giver et overblik over de forskellige abortprocedurer, deres styrker og deres udfordringer. Du bliver bedt om at anerkende, at du har gennemgået og forstå dette materiale. Mens du måske foretrækker abort, skal du huske det beslutningen træffes af dig efter konsultation med det medicinske personale på FCHC for at sikre sikkerhed og sundhed.
  3. Medicinsk historie: Udfyld dette så grundigt som muligt. Du får mulighed for at gennemgå det med en af ​​vores patientuddannere inden din aftale.
  4. (kun for abortpatienter) Demografisk information:  For at overholde lovgivningen i Virginia er vores center forpligtet til at indsamle demografiske oplysninger om de abortplejepatienter, vi ser. Oplysningerne i dette felt sendes til Division of Vital records, Virginia Department of Health. Vi sender ingen identificerende oplysninger sammen med dette.
  5. (kun for abortpatienter) Fordele, alternativer og risici ved abort: Vi beder dig læse dette dokument og bekræfte modtagelsen. Du får også mulighed for at downloade disse oplysninger.
  6. (kun for abortpatienter) Form for samtykke til abort: Vi kræver, at du læser igennem dette og anerkender, at du har læst og forstået og accepterer betingelserne. Du har også mulighed for at downloade denne formular.
  7. (kun for processuelle abortpatienter) Anæstesi og sedationsform: Hvis du overvejer en procedureabort, beder vi dig gennemgå denne formular og bekræfte modtagelsen. Du underskriver denne formular ved din personlige aftale.
  8. (kun for abortpatienter) Instruktioner om efterbehandling af abort:  Læs de relevante instruktioner for den type abort, du vælger.
  9. Forsikringsoplysninger og samtykke: Hvis du bruger forsikring, kræver vi, at du anerkender, at du har modtaget og forstå vores forsikringspolice.
  10. HIPAA-fortrolighedsmeddelelse:  Vi præsenterer et resumé af vores fortrolighedspraksis i forhold til din pleje i vores Center. Vi kræver, at du anerkender denne fortrolighedspolitik, og at vi har givet dig muligheden for at modtage en trykt kopi på tidspunktet for din aftale.
  11. E-signatur og dato:  For at fremskynde registreringen ved din personlige aftale giver vi dig muligheden for elektronisk at underskrive disse formularer på forhånd. Du har mulighed for at gennemgå disse formularer og din underskrift ved din personlige aftale. E-signering af disse formularer i dag er valgfri.

Igen, vær opmærksom på det du modtager disse formularer til gennemgang ved din aftale.  

 

Jeg er klar til at begynde!