Eksempel på formular til flere sider

Vælg din aftaltype:*
- Mulighed 1
- Mulighed 2
Patientens fulde navn*
Fornavn Efternavn
Fødselsdato
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Alder
Indtast venligst et nummer fra 0 til 100.
Mindre patientbekræftelse
- Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst ovenstående oplysninger og vil læse informationen til patienter under 18 år. *
Mobiltelefon nummer
Må vi efterlade en besked?
- Ja
- Ingen
Hjemmetelefonnummer
Gyldig email-adresse
Foretrukken kontaktmetode:
- E-mail
- Telefon
Hjemme adresse
Gade Adresselinje 2 By Tilstand Postnummer
Beskæftigelse
Nødkontaktnavn
Relationship
Nødkontakt telefon
SMS / SMS-besked

FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte dig via sms-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.
Bekræft TEXT / SMS / Out Out*
- Jeg anerkender og forstår, at jeg kan OPT OUT for SMS-sms-beskeder ved at besvare STOP når som helst eller ved at give skriftlig meddelelse til FCHC. *
Indtast dine initialer i feltet for at anerkende ovenstående angående fravalg af SMS-tekst / messaging.

Gem og fortsætte senere

MedAb-side
Medicinsk abort - modtaget*
- afkrydsningsfelt 1

Gem og fortsætte senere

ProcAb-side
Procedurelabort - modtaget*
- Afkrydsningsfelt 2

Gem og fortsætte senere

Fra de oplysninger, du hidtil har gennemgået, hvilken type abort er du interesseret i?
- Mulighed 1
- Mulighed 2
- Mulighed 3
- Mulighed 4
BEMÆRK VENLIGST: Dit svar ovenfor forpligter dig ikke til nogen specifik form for abortprocedure. Du vil diskutere dette yderligere med medlemmer af vores team, der personligt vil arbejde sammen med dig for at vurdere, hvilke muligheder der er tilgængelige for dig.

Gem og fortsætte senere

Offentliggørelse af alternativer, fordele og risici
Læs venligst følgende og marker afkrydsningsfeltet nedenfor for at indikere, at du har modtaget disse oplysninger.

Du kan også få en PDF af dette dokument her. (Engelsk / Español)
"alternativer-fordele-og-risici-ved-abort-pleje"
Jeg anerkender at have modtaget videregivelse af alternativer, fordele, risici og bivirkninger.*
- Afkrydsningsfelt 4

Gem og fortsætte senere

GODKENDELSE OG SAMTYKKE TIL LÆGEMIDDELLIG BEHANDLING
Hvis du vil gennemgå en PDF-kopi af tilladelsesformularen, kan du finde den her (Engelsk/Español).

Indtast dine initialer i felterne efter hver erklæring for at angive samtykke og / eller bekræfte forståelse.
Del I. Generel information
Som patient har jeg ret til at modtage information om min helbredstilstand og planen for den medicinske behandling, der skal leveres af Falls Church Healthcare Center (FCHC).
Jeg accepterer at tale med patientuddanneren eller klinikeren for at gennemgå min helbredstilstand og procedurerne og behandlingerne Falls Church Healthcare Center (FCHC) planer for min pleje samt de alternativer, fordele, risici og bivirkninger, der kan være forbundet med min planlagt pleje.
Under graviditet er der tre muligheder at overveje: abort, adoption og forældre. Der er to måder at få en abort på: Medicinabort (ved hjælp af medicin) og Procedurelabort (ved hjælp af aspiration). Jeg vil diskutere disse muligheder med FCHC-personalet.
Jeg kan ændre mening når som helst inden jeg modtager den første medicin før min valgte procedure.
FCHC Medical Staff kan videregive hele eller dele af min medicinske journal 1) for at hjælpe med min fortsatte behandling eller behandlinger, 2) som krævet af Virginia Department of Health, i overensstemmelse med HIPPA og 3) som krævet af mit forsikringsselskab, HVIS jeg ' har godkendt FCHC til at fakturere for tjenester. Jeg kan tilbagekalde denne tilladelse ved at give skriftlig meddelelse til FCHC.
FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte mig via SMS-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.
Del II. Information om lægebehandling
Jeg har gennemgået alternativer, fordele, risici og bivirkninger, der kan være forbundet med min planlagte pleje, anæstesi samtykke, udskrivning og opfølgningsinstruktioner og videoer tilgængelige på FCHCs patientportal. Jeg kan gennemgå disse oplysninger igen med en FCHC Patientunderviser via telehealth eller personligt. Jeg kan anmode om og modtage kopier af disse oplysninger om min lægehjælp.
Alle medicinske procedurer har kendte og ukendte risici. Uanset om min graviditet slutter med abort, abort eller fødsel - er risici (komplikationer) mulige, men sjældne, herunder dødsrisici, selvom de er ekstremt sjældne. Komplikationer ved graviditet, herunder død, er større fra fødsel end af induceret abort.
Jeg videregiver al medicin og medicin, jeg bruger, til patientuddanneren eller klinikeren. Brug af metadon, methamfetamin, heroin, kokain og andre stoffer kan øge bivirkningerne af medicin og anæstesirisici.
Del III. Erklæringer og samtykke
Efter at have overvejet alternativer, fordele, risici og bivirkninger, anmoder jeg om aborttjenester.
HVIS jeg kvalificerer mig, anmoder jeg om at have:
- Aspirationsprocedureabort (Awake) med lokalbedøvelse administreret af en autoriseret læge
- Aspirationsprocedurel abort (sovende) med intravenøs (IV) sedation administreret af en autoriseret anæstesikliniker
- Medicinsk abort med mifepriston / misoprostol udleveret af en autoriseret læge
Andre eller andre forhold, der kræver yderligere eller andre procedurer eller test end planlagt, kan opdages under proceduren. Jeg forstår, når det er muligt, disse fund vil blive drøftet med mig. Jeg accepterer at levere disse tjenester for at sikre min velvære.
Medicin kan administreres for at afbryde min graviditet sikkert. Medicin identificeres og forklares inden administration.
Ultralyd: En ultralyd kan udføres for at sikre, at graviditeten er i livmoderen (ikke ektopisk) og bekræfte svangerskabsalderen. Denne ultralyd bestemmer ikke, om graviditeten er sund eller køn. Jeg kan rådes, hvis graviditeten er enkelt eller flere.
Jeg vil vide, om min graviditet er flere.
- Ingen
- Ja
Smertekontrol: Lokalbedøvelse (lidocain) eller IV-sedation (propofol) er tilgængelig til smertelindring under aspirationsabort. Risici ved IV-sedation er sjældne og vil blive gennemgået af FCHC-anæstesiklinikeren. Jeg vil ikke køre bil, betjene maskiner eller træffe vigtige beslutninger før om morgenen efter at have modtaget IV-sedation.
Jeg videregiver al medicin og medicin, jeg bruger, til patientuddanneren eller klinikeren. Brug af metadon, methamfetamin, heroin, kokain og andre stoffer kan øge bivirkningerne af medicin og anæstesirisici.
Laboratorium: Jeg giver samtykke til nødvendige tests, der kan omfatte Rh-typning.
Jeg accepterer administrationen af Rh-immunglobulin (Rhogam), hvis min blodtype er Rh-negativ, eller jeg kan underskrive en formular til at nægte. Jeg forstår, at der opkræves et gebyr for Rhogam.
I overensstemmelse med den sædvanlige og sædvanlige medicinske praksis vil FCHC bortskaffe og / eller teste alt væv, der er fjernet under proceduren.
FCHC Medical Director Daniel Noonan MD og / eller andre FCHC-klinikere og medicinske assistenter kan yde min anmodede lægehjælp, behandlinger og procedurer. FCHC er en undervisningsfacilitet, så jeg forstår, at medicinske beboere, medicinstuderende, kliniske eksterne og / eller Doulas vil observere og / eller deltage i min pleje under ledelse og tilsyn af FCHC-klinikeren.
Jeg kan trække mit samtykke tilbage når som helst inden jeg modtager den første medicin før min valgte procedure.
Jeg vil ringe til FCHC på 703-532-2500 (dagtimernummer) for ubesvarede spørgsmål, bekymringer, eller hvis jeg har et medicinsk problem, eller telefonnummeret (410-631-1600) efter lukketid for presserende medicinske problemer.
Hvis jeg søger akut behandling eller fortsat pleje andetsteds, forstår jeg, at omkostningerne eller gebyrerne kan være mit ansvar (hvis de ikke er dækket af forsikring).
Ingen autoriseret kliniker har eller kan give noget løfte eller garanti angående slutresultaterne af lægehjælp eller abort.
Jeg har tilstrækkelige oplysninger til at give mit informerede samtykke til medicinsk behandling og pleje. Alle mine spørgsmål er blevet besvaret til min tilfredshed.
Mine initialer på hvert tomt angiver, at jeg har læst (eller havde læst for mig), jeg forstår, og jeg er enig i hver parafering.
Min underskrift angiver, at jeg giver samtykke til og godkender FCHC at yde den pleje, procedurer og behandlinger, der er anmodet om eller angivet ovenfor.

Gem og fortsætte senere

Du har valgt en præference for abort under proceduren. Læs nedenstående anestesi-formular, og marker afkrydsningsfeltet, der bekræfter modtagelsen af denne formular. Du kan også downloade denne formular lokalt her.
Du har angivet, at du er usikker på, hvilken type abortpleje du har på dette tidspunkt. Det er okay! Læs nedenstående form for anæstesi-samtykke - i tilfælde af at du vælger en procedureabort - og marker afkrydsningsfeltet, der bekræfter modtagelsen af denne form. Du kan også downloade denne formular lokalt her.
ANESTESI OG SEDATION SAMTYKKE FORM
Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af anæstesisk samtykkeformular, som vil blive underskrevet under min personlige aftale.*
- Afkrydsningsfelt 5

Gem og fortsætte senere

Efterbehandling
MVIP
LVIP
Undecided
Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af instruktioner om efterbehandling af abort. Jeg får mulighed for at gennemgå dette med en patientunderviser.*
- Afkrydsningsfelt 6

Gem og fortsætte senere

Formular til forsikringstilladelse
Vil forsikring blive brugt til en del eller hele betalingen for din abortpleje?
- Ja
- Ingen
Samtykke - forsikring*
Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst, forstået og accepterer denne deltagelses- og autorisationsaftale*

Gem og fortsætte senere

HIPAA PRIVACY PRAKTIKER:
RESUMÉ AF PATIENTRETTIGHEDER OG ANSVAR
➢ Dine medicinske oplysninger er beskyttet. Det vil blive fortroligt og bruges eller afsløres kun til behandling, der sikrer din pleje og velvære.
➢ Vi kan efterlade beskeder til dig angående din lægehjælp eller næste aftale med os via telefonsvarer eller sms, medmindre andet er angivet.
➢ Vi leverer passende og nødvendige oplysninger til forsikringsselskaber og / eller finansielle virksomheder, hvis det er nødvendigt.
➢ Du har ret til at få adgang til og få kopier af dine sundhedsoplysninger, herunder ændring af tilladelse, til hvem medicinske oplysninger kan frigives.
➢ Hvis du mener, at dine fortrolighedsrettigheder er blevet krænket, kan du indgive en klage. Indgivelse af en klage krænker ikke din patientpleje eller privatlivets rettigheder. Der vil ikke blive handlet mod dig for at indgive en klage.
➢ Dette er et resumé af din fortrolighedspraksis. Den fulde tekst er tilgængelig for dig i dag på papir eller online på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst dette resumé af mine fortrolighedsrettigheder. Jeg forstår mine rettigheder og ansvar samt fortrolighedspraksis på Falls Church Healthcare Center. Jeg forstår den fulde tekst af FCHCs patientrettigheder er tilgængelig for mig på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy eller efter anmodning i receptionen. *
Sprog
Hvilket sprog foretrækker du, at dine formularer bliver trykt på?
- Engelsk
- Spansk
Underskrift og dato
Bekræft venligst, at du anerkender alle ovenstående oplysninger ved at angive din signatur (som du kan tegne med din finger eller musen) og datoen i dag.
Du vilje har mulighed for at gennemgå disse formularer og din underskrift ved din personlige aftale.
underskrift
Dags dato
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Skjult
Afsnit pause
Skjult
Dags dato
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
CAPTCHA
Det kan tage op til 1 minut, når du sender formularen, før du får en bekræftelsesmeddelelse. Der er en masse information at behandle! Vær tålmodig og klik ikke på Send mere end én gang. Tak!

Gem og fortsætte senere

Eksempel på formular til flere sider

TEST - Pationsformularer

SMS / SMS-besked

Medicinsk historie

Antikonception

Initial

Patientdemografisk information

Offentliggørelse af alternativer, fordele og risici

GODKENDELSE OG SAMTYKKE TIL LÆGEMIDDELLIG BEHANDLING

Indtast dine initialer i felterne efter hver erklæring for at angive samtykke og / eller bekræfte forståelse.

Del I. Generel information

Del II. Information om lægebehandling

Del III. Erklæringer og samtykke

ANESTESI OG SEDATION SAMTYKKE FORM

Efterbehandling

Formular til forsikringstilladelse

HIPAA PRIVACY PRAKTIKER:

RESUMÉ AF PATIENTRETTIGHEDER OG ANSVAR

Sprog

Underskrift og dato

Afsnit pause

Vi har tider den 23., 26. og 27. april til søvnproceduren. Vi har medicin abort (piller) aftaler den 25. & 27. april. Udfyld en anmodning om udnævnelse nu.

Tenemos citas para el procedimiento el 23, 26 & 27 være Abril y el 25 & 27 para las pastillas. Fuldstændig una anmodning om udnævnelse.