Patientopfølgning & Survey Patientopfølgning og undersøgelse for FCHC-patienter Navn* Fornavn Efternavn Dette felt er skjult, når du ser formularenDags dato MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ Fødselsdato* Måned Dag År Telefon*Må vi efterlade en besked?* Ja Ingen E-mail Foretrukken metode til kontakt:* Telefon E-mail OpfølgningsevalueringDato for procedure:* MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ Fortæl os om dit opsving:Hvordan har du det nu?*Har du nogen bekymringer?*Fortæl os om din blødning:Antal dage med blødning*Blødningens farve* Rød Lyserød Brun Blanding af alle Bløder du stadig?* Ja Bare spotting Ingen Har du haft blodpropper?* Ja Ingen Hvor ofte havde du blodpropper?*Størrelse af blodpropper*Yderligere spørgsmål:Har du haft anden vaginal udflåd?* Ja Ingen Var der lugt?* Ja Ingen Beskriv venligst yderligere, hvis det er nødvendigt:Har du stadig kvalme?* Ja Ingen Har du stadig ømhed i brystet?* Ja Ingen Jeg vil gerne have en recept på prævention Jeg vil gerne have en recept på prævention Apotekets navnApotekets telefonnummerHvornår var din sidste Well Woman-eksamen / Pap Smear-test?Kan vi hjælpe dig med GYN-tjenester eller bekymringer?* Ja Ingen Hvordan kan vi hjælpe dig?*Vil du have os til at ringe til dig for at besvare yderligere spørgsmål, du måtte have?* Ja Ingen CAPTCHA
