Patientopfølgning & Survey

Spring til indhold

ABORTER
PRISSÆTNING
OM OS
PATIENTCENTER
Español

ABORTER
PRISSÆTNING
OM OS
PATIENTCENTER
Español

Patientopfølgning

Online opfølgning

Navn*
Fornavn Efternavn
Dette felt er skjult, når du ser formularen
Dags dato
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Fødselsdato*
Måned
Dag
År
Telefon*
Må vi efterlade en besked?*
- Ja
- Ingen
E-mail
Foretrukken metode til kontakt:*
- Telefon
- E-mail
Opfølgningsevaluering
Dato for procedure:*
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Fortæl os om dit opsving:
Hvad er resultaterne af din graviditetstest hjemme?*
- Ikke gravid
- Gravid
Hvordan har du det nu?*
Har du nogen bekymringer?*
Fortæl os om din blødning:
Antal dage med blødning*
Blødningens farve*
- Rød
- Lyserød
- Brun
- Blanding af alle
Bløder du stadig?*
- Ja
- Bare spotting
- Ingen
Har du haft blodpropper?*
- Ja
- Ingen
Hvor ofte havde du blodpropper?*
Størrelse af blodpropper*
Yderligere spørgsmål:
Har du haft anden vaginal udflåd?*
- Ja
- Ingen
Var der lugt?*
- Ja
- Ingen
Beskriv venligst yderligere, hvis det er nødvendigt:
Har du stadig kvalme?*
- Ja
- Ingen
Har du stadig ømhed i brystet?*
- Ja
- Ingen
Startede du med hormonel prævention?*
- Ja
- Ingen
Hvornår startede du med hormonel prævention?*
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Jeg vil gerne have en recept på prævention
- Jeg vil gerne have en recept på prævention
Apotekets navn
Apotekets telefonnummer
Hvornår var din sidste Well Woman-eksamen / Pap Smear-test?
Kan vi hjælpe dig med GYN-tjenester eller bekymringer?*
- Ja
- Ingen
Hvordan kan vi hjælpe dig?*
Har du haft samleje siden din procedure?*
- Ja
- Ingen
Blev der brugt beskyttelse?*
- Ja
- Ingen
Vil du have os til at ringe til dig for at besvare yderligere spørgsmål, du måtte have?*
- Ja
- Ingen
CAPTCHA

Patientopfølgning

Opfølgningsevaluering

Fortæl os om dit opsving:

Fortæl os om din blødning:

Yderligere spørgsmål: