Patientopfølgning & Survey Patientopfølgning og undersøgelse for FCHC-patienter Navn* Først og efternavn Fødselsdato MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ Foretrukken metode til kontakt:* Telefon E-mail OpfølgningsevalueringDato for procedure eller piller:* MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ Fortæl os om dit opsving:Hvordan har du det nu?*Har du nogen bekymringer?*Fortæl os om din blødning:Antal dage med blødning*Blødningens farve Rød Lyserød Brun Blanding af alle Bløder du stadig?* Ja Bare spotting Ingen Har du haft blodpropper?* Ja Ingen Hvor ofte havde du blodpropper?*Størrelse af blodpropper*(Dimes, kvarte, citroner, grapefrugt)Har du haft anden vaginal udflåd?* Ja Ingen Var der lugt?* Ja Ingen Beskriv venligst yderligere, hvis det er nødvendigt:Yderligere spørgsmål:Har du stadig kvalme?* Ja Ingen Beskriv venligst yderligere, hvis det er nødvendigt:Har du haft samleje siden aborten?* Ja Ingen Bemærk venligst, at din fertilitet vender tilbage umiddelbart efter en abort, og du kan hurtigt blive gravid igen, hvis du har ubeskyttet sex.Kan vi hjælpe dig med eventuelle spørgsmål, prævention eller gynækologisk sundhed?* Ja Ingen Hvis der anmodes om recept på prævention, bedes du angive typen (piller, plaster, ring) og apoteksoplysninger. Eller skriv venligst, hvis du ønsker at bestille tid til en spiral eller et Nexplanon-implantat.Præventionstype, apoteksadresse og telefonnummerCAPTCHA
