Anmod om en aftale om abort eller gynækologisk pleje i Virginia

Dags dato

Patientens fulde navn*

Fornavn Efternavn

Patientens fødselsdato*

Patientens alder*

Indtast venligst et nummer fra 0 til 99.

Patientens sidste normale periode*

Foretrukket kontaktform*

Telefon
E-mail

Patientens mobiltelefonnummer*

Hjemmeadresse (vi sender aldrig noget, medmindre du bliver bedt om det).*

Gade Adresselinje 2 by Tilstand Postnummer

Patientens e-mail-adresse*

Har du det godt med at tale med vores personale på engelsk?*

Ja
Ingen

Vælg din aftaltype*

ABORTION CARE (inkluderer rådgivning om optioner)
GYNEKOLOGI (kun ikke-gravid patient)

Angiv din betalingsmetode*

Privat betaling
Forsikring

Hvem er forsikringstageren?*

Forsikringstagers navn*

Fornavn Efternavn

Forsikringstagers fødselsdato*

Forsikringsudbyder*

Politik / medlems-ID #*

Gruppe nr.*

Udbyderes fordele / telefonnummer til kundeservice (findes på bagsiden af kortet)*

Brug dette felt til at uploade en kopi eller et billede af dit forsikringskort (foran og bagpå).

Slippe filer her eller

Har du brug for økonomisk hjælp?

Ja
Ingen

Gynækologisk pleje

Vælg din foretrukne dag til din gynækologiske plejeaftale*

Udnævnelse af gynækologi (anmodning 2 dage i forvejen)*

Hvis "andet" gynækologisk besøg, bedes du beskrive det.

Patientnoter og medicinske tilstande

Abortpleje

Type abortpleje*

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

Cirka hvor mange uger er det gået siden din sidste menstruation?

Du kan beregne dette ved hjælp af vores Graviditetsberegner. (Åbner i nyt vindue)

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

GODE NYHEDER! Vores patienter kan nu gennemføre deres patientundervisning gennem vores nye Sikker telesundhed (en virtuel aftale ved video- eller lydkonference). Telehealth gør din lægehjælp mere overkommelig og behagelig, eliminerer, at du skal færdiggøre dine papirer på kontoret, og forkorter din tid på kontoret.

På formularen Anmod om en aftale skal du planlægge din telehealth-aftale mindst 1-2 dage frem den dag, du vil komme til din abortpleje-aftale personligt. Du finder alle dine patientoplysningsskemaer online at gennemføre inden din Telehealth-aftale. Under din Telehealth-aftale vil du tale med din patientunderviser online for at gennemgå din sygehistorie og lære mere om den valgte mulighed.

Vi opfordrer dig til at bruge vores videoplatform, doxy.me, til din Telehealth-session. Angiv, om du hellere vil have din Telehealth-session som et telefonopkald.

For mere information kan du besøge vores Telehealth-side her.

Vælg din foretrukne dag til din TeleHealth-aftale*

* Til procedureabort efter 13 uger eller mere opfordrer vi kraftigt patientundervisning fra Telehealth. Hvis der er problemer eller bekymringer, der kan forhindre dig i at bruge Telehealth, så lad os det vide.

Foretrukken dato for Telehealth-udnævnelse?

Patientnoter og medicinske tilstande

Afsnit pause

Hvordan hørte du om os?*

Andet (angiv venligst)

SMS / SMS-besked

FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte dig via sms-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.

Bekræft SMS / SMS-besked*

Jeg anerkender og forstår, at jeg kan OPT OUT for SMS-sms-beskeder ved at besvare STOP når som helst eller ved at give skriftlig meddelelse til FCHC.

CAPTCHA