*INTERNE* Personaleskemaer til patientvurdering

Spring til indhold

Abort
SERVICES
GEBYRER
OM
PATIENTCENTER
KONTAKT OS
Español

Abort
SERVICES
GEBYRER
OM
PATIENTCENTER
KONTAKT OS
Español

INTERNE Personaleskemaer til patientvurdering

Brug denne side, hvis en patient ringer ind for at rapportere:

Resultaterne af en 2-ugers selvevaluering / wellness-rapport
De positive resultater af en UPT efter 4 uger.

Patientrapport: 2-ugers selvevaluering

Online selvevaluering efter 2 uger

"*" Indikerer påkrævede felter

Skjult

Personale

Navn*

Fornavn Efternavn

Skjult

Dags dato

MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ

Fødselsdato*

Måned

Dag

År

Telefon*

Må vi efterlade en besked?*

Ja

Ingen

E-mail

Foretrukken metode til kontakt:*

Telefon

E-mail

Opfølgningsevaluering

Dato for din procedure*

Måned

Dag

År

Type abort*

Medicinabort (abortpiller)

Procedurel abort - vågen eller i søvn

Ikke sikker

Fortæl os om dit opsving:

Hvordan har du det nu?*

Har du nogen fortsatte bekymringer?*

Fortæl os om din blødning og udflåd efter proceduren

Antal dage du blødte*

Blødningens farve*

Rød

Lyserød

Brun

Blanding af alle

Andet

Bløder du stadig?*

Ja

Bare spotting

Ingen

Har du haft blodpropper?*

Ja

Ingen

Hvor ofte havde du blodpropper?*

Størrelse af blodpropper*

(f.eks. jordnøddestørrelse, druestørrelse, citronstørrelse osv.)

Har du haft anden vaginal udflåd?*

Ja

Ingen

Beskriv venligst yderligere, hvis det er nødvendigt:

Var der lugt?*

Ja

Ingen

Yderligere spørgsmål:

Har du stadig kvalme?*

Ja

Ingen

Kommentarer

Har du stadig ømhed i brystet?*

Ja

Ingen

Kommentarer

Kan vi hjælpe dig med prævention eller GYN wellness? (FCHC anbefaler en årlig wellness-eksamen.)*

Ja

Ingen

Jeg vil gerne have en recept på prævention

Apotekets navn

Apotekets telefonnummer

Vil du have os til at kontakte dig?*

Ja

Ingen

Kan vi hjælpe dig med andre bekymringer?*

Ja

Ingen

Hvordan kan vi hjælpe dig?*

PERSONALES INITIALER

Patientrapport: 4-ugers UPT (kun positive resultater)

Skjult

Personale

Navn(Påkrævet)

Fornavn Efternavn

Fødselsdato(Påkrævet)

Måned

Dag

År

Hvad er resultaterne af din uringraviditetstest?

Positiv

Negativ

Personale initialer

Tak fordi du tog din uringraviditetstest. Da dit resultat er negativt, behøver du ikke rapportere det til Falls Church Healthcare Center. Hvis du har yderligere spørgsmål, er du velkommen til at ringe til os på 703-532-2500.