test2

Dette felt er skjult, når du ser formularen

Dags dato

Patientens fulde navn*

Fornavn Efternavn

Udtale

(Valgfrit)

Patientens fødselsdato*

Patientens alder*

Indtast venligst et nummer fra 0 til 99.

Første dag i sidste normalperiode*

Foretrukket kontaktform*

Telefon

E-mail

Patientens mobiltelefonnummer*

Bekræft telefonnummer*

Hjemmeadresse (vi sender aldrig noget, medmindre du bliver bedt om det).*

Gadeadresse Adresselinje 2 By Tilstand Postnummer

Patientens e-mail-adresse*

Indtast e-mail Bekræft Email

Har du det godt med at tale med vores personale på engelsk?*

Ingen

Hvad er dit foretrukne sprog?

Vælg din aftaltype*

ABORTSORG (medicin, procedure)

GYNÆKOLOGISKE SERVICES (LARC-indsættelse, præventionsmuligheder)

Vælg din aftaltype*

ABORTSORG (medicin, procedure)

GYNÆKOLOGI (kontorbesøg, eksamener, prævention)

MULIGHEDSRÅDGIVNING (graviditet, abort, prævention)

Angiv venligst din betalingsmetode (BEMÆRK: MEDICAID DÆKKER IKKE ABORTER)*

Privat betaling

Forsikring

Vigtig information om forsikring
Vi byder patienter velkommen med eller uden forsikring. Som en høflighed over for vores patienter kan vi tjekke dine ydelser inden din aftale, og som en høflighed kan vi indgive forsikringskrav på dine vegne. Vi anbefaler stærkt, at patienter kontakter kundeserviceafdelingen, der er angivet på bagsiden af deres forsikringskort for at bekræfte dækningen. På grund af føderale og Virginia stats love dækker forsikring gennem Medicaid og andre offentlige programmer (Medicare, Tricare osv.) ikke aborttjenester. Fra den 1. juli 2023 arbejder Falls Church Healthcare Center med følgende forsikringsudbydere: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, signaturadministratorer) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Bemærk: Anthem Healthkeepers Plus dækker ikke aborttjenester) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratorer) * HealthSCOPE-fordele * Innovation Sundhed Hvis din sundhedsforsikring ikke dækker dine ydelser, kan vi muligvis hjælpe! Giv os venligst besked, når vi bekræfter din aftale, så kan vi samarbejde med dig om muligheder for økonomisk bistand.

Vigtig information om forsikring

Vi byder patienter velkommen med eller uden forsikring. Som en høflighed over for vores patienter kan vi tjekke dine ydelser inden din aftale, og som en høflighed kan vi indgive forsikringskrav på dine vegne. Vi anbefaler stærkt, at patienter kontakter kundeserviceafdelingen, der er angivet på bagsiden af deres forsikringskort for at bekræfte dækningen.

** På grund af føderale og Virginia stats love dækker forsikring gennem Medicaid og andre offentlige programmer (Medicare, Tricare osv.) ikke aborttjenester. **

Fra den 1. juli 2023 arbejder Falls Church Healthcare Center med følgende forsikringsudbydere:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, signaturadministratorer)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Bemærk: Anthem Healthkeepers Plus dækker ikke aborttjenester)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, administratorer)
* HealthSCOPE-fordele
* Innovation Sundhed

Hvis din sundhedsforsikring ikke dækker dine ydelser, kan vi muligvis hjælpe! Giv os venligst besked, når vi bekræfter din aftale, så kan vi samarbejde med dig om muligheder for økonomisk bistand.

Hvem er forsikringstageren?*

Forsikringstagers navn*

Fornavn Efternavn

Forsikringstagers fødselsdato*

Forsikringsudbyder*

Politik / medlems-ID #*

Gruppe nr.*

Udbyderes fordele / telefonnummer til kundeservice (findes på bagsiden af kortet)*

Brug dette felt til at uploade en kopi eller et billede af dit forsikringskort (foran og bagpå).

Slippe filer her eller

Maks. filstørrelse: 2 GB, Maks. filer: 2.

Har du brug for økonomisk hjælp?

Ingen

Gynækologisk pleje

Vær opmærksom på, at FCHC vil være lukket tirsdag den 4. juli. Vi tilbyder ikke Telehealth eller personlige aftaler den dag.

Dette felt er skjult, når du ser formularen

Hvilken type aftale laver du?*

Hvis "andet" gynækologisk besøg, bedes du beskrive det.

Hvilken form for prævention er du interesseret i?*

Prævention - Andet (angiv venligst)

Vælg din foretrukne dag til din gynologiske plejeaftale*

Vælg din foretrukne dag til din Nexplanon-aftale*

Vælg din foretrukne dag til din Depo Provera-aftale*

Patientnoter og medicinske tilstande

Gynækologisk pleje (beta)

(B) Vælg din foretrukne dag til din gynækologiske plejeaftale*

(B) Hvilken type aftale laver du?*

(B) Hvis "andet" gynækologisk besøg, beskriv venligst.

(B) Hvilken type prævention er du interesseret i?*

(B) Prævention - Andet (angiv venligst)

Optionsrådgivning (beta)

(B) Hvilken type rådgivning er du interesseret i?

(B) Vælg dag for din Options-rådgivningsaftale:*

Abortpleje

Vær opmærksom på, at FCHC vil være lukket tirsdag den 4. juli. Vi tilbyder ikke Telehealth eller personlige aftaler den dag.

Type abortpleje*

Cirka hvor mange uger er det gået siden din sidste menstruation?*

Du kan beregne dette ved hjælp af vores Graviditetsberegner. (Åbner i nyt vindue)

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

Cirka hvor mange uger er det gået siden din sidste menstruation?*

Du kan beregne dette ved hjælp af vores Graviditetsberegner. (Åbner i nyt vindue)

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

Aftaler tager 2.5 til 3 timer.

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

Aftaler tager 3-4 timer.

Vælg din foretrukne dag til din personlige aftale*

Dette felt er skjult, når du ser formularen

Telehealth

For mere information kan du besøge vores Telehealth-side her.

Vælg din foretrukne dag til din TeleHealth-aftale*

Foretrukken dato for Telehealth-udnævnelse?

Abortbehandling (beta)

(B) Type abortbehandling*

(B) Hvor mange uger er der cirka gået siden din sidste menstruation?*

Du kan beregne dette ved hjælp af vores Graviditetsberegner. (Åbner i nyt vindue)

(B) (9) Vælg din foretrukne dag for din personlige aftale*

Aftaler tager 1.5 - 2 timer på hverdage; op til 3 timer om lørdagen.

(B) (11) Vælg din foretrukne dag for din personlige aftale*

Aftaler tager 1.5 - 2 timer på hverdage; op til 3 timer om lørdagen.

Dette felt er skjult, når du ser formularen

Patientnotater

Patientnoter og medicinske tilstande

Dette felt er skjult, når du ser formularen

Afsnit pause

Hvordan hørte du om os?*

Andet (angiv venligst)

SMS / SMS-besked

FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte dig via sms-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.

Bekræft SMS / SMS-besked*

Jeg anerkender og forstår, at jeg kan OPT OUT for SMS-sms-beskeder ved at besvare STOP når som helst eller ved at give skriftlig meddelelse til FCHC.

Afbestillingsregler for aftaler

Vi forstår, at der er tidspunkter, hvor du må gå glip af en aftale på grund af nødsituationer eller forpligtelser for arbejde eller familie. Vores tider er dog meget efterspurgte, og når du ikke ringer for at afbestille en tid 24 timer før, begrænser det i væsentlig grad vores mulighed for at stille tid til rådighed for en anden patient. Hvis en aftale ikke aflyses mindst 24 timer i forvejen, vil du blive opkrævet et gebyr på femogtredive dollar ($35); dette vil ikke blive dækket af dit forsikringsselskab.

Afbestillingsregler for aftaler*

Jeg har læst og forstået FCHC's politik for afbestilling af aftaler.

Anmod om en aftale

Gynækologisk pleje

Gynækologisk pleje (beta)

Optionsrådgivning (beta)

Abortpleje

Telehealth

Abortbehandling (beta)

Patientnotater

Afsnit pause

SMS / SMS-besked

Afbestillingsregler for aftaler