Patientindtagelsesformularer

Vælg din aftaltype:*

Abortpleje

Gynækologi

Patientens fulde navn*

Fornavn Efternavn

Foretrukket navn (valgfrit)

(Hvis du gerne vil blive kaldt noget andet end det officielle navn i dine medicinske journaler, skal du indtaste det her.)

Udtale (valgfri)

(Hvis du vil hjælpe os med udtalen af dit navn, skal du indtaste det her.)

Fødselsdato*

Alder*

Indtast venligst et nummer fra 0 til 100.

Patient under 18 år
Du har angivet, at du er under 18. Der er et par yderligere krav og trin for patienter under 18 år til at få abort i Virginia. Læs venligst vores Oplysninger til patienter under 18 år sektion for formularer og detaljer. En af vores patientundervisere kan også hjælpe med at forklare processen; er du velkommen til at ringe til 703-532-2500 eller e-mail kvinderfirst@fallschurchhealthcare.com at tale med en af vores patientundervisere.

Patient under 18 år

Du har angivet, at du er under 18. Der er et par yderligere krav og trin for patienter under 18 år til at få abort i Virginia.

Læs venligst vores Oplysninger til patienter under 18 år sektion for formularer og detaljer. En af vores patientundervisere kan også hjælpe med at forklare processen; er du velkommen til at ringe til 703-532-2500 eller e-mail kvinderfirst@fallschurchhealthcare.com at tale med en af vores patientundervisere.

Mindre patientbekræftelse*

Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst ovenstående oplysninger og vil læse informationen til patienter under 18 år. *

Mobiltelefon nummer*

Må vi efterlade en besked?*

Ja

Ingen

Hjemmetelefonnummer

Gyldig email-adresse*

Foretrukken kontaktmetode:*

E-mail

Telefon

Hjemme adresse*

Gade Adresselinje 2 By Tilstand Postnummer

Tjek Rejser

Tjek her, om du skal rejse til din aftale uden for VA, DC eller MD.

Beskæftigelse

Nødkontaktnavn*

Relationship*

Nødkontakt telefon*

Apotekets navn

Apotekets adresse

Gade By Tilstand Postnummer

Apotekets telefonnummer

Henvisende læge

(Hvis du blev henvist fra et andet lægekontor, skal du indtaste lægens navn her. Ellers lad dette felt være tomt)

SMS / SMS-besked

FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte dig via sms-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.

Bekræft TEXT / SMS / Out Out*

Jeg anerkender og forstår, at jeg kan OPT OUT for SMS-sms-beskeder ved at besvare STOP når som helst eller ved at give skriftlig meddelelse til FCHC. *

Indtast dine initialer i feltet for at anerkende ovenstående angående fravalg af SMS-tekst / messaging.

Medicinabort (abortpiller)

En medicinabort (også kendt som "abortpiller") er en sikker og effektiv metode til abort gennem 11 uger.

Hos Falls Church Healthcare bruger vi en kombination af 2 medikamenter til at afslutte en graviditet: Μifepгistоnе og Μisоpгostоl

Du får mulighed for at mødes med din patientuddannelse for at diskutere proceduren og dine følelser og bekymringer inden denne aftale. Vores personale er her for at støtte og hjælpe både patienter og dem, der er sammen med dig i denne oplevelse.

Det tager kun 5-10 minutter at gennemføre selve medicinenabortproceduren. Du bør dog forvente at være i vores center for dine aftaler til 1.5 at 2 timer - som inkluderer registrering, papirarbejde, laboratorietjenester, proceduregennemgang og din aktuelle aftale om abortpleje.

Hvad kan man forvente:

Ved din abortomsorgsaftale vil vores kliniker give dig den første medicin, Μifepгistоnе. Dette blokerer hormonet progesteron, som opretholder en graviditet. Uden dette hormon krymper endometrieforingen og graviditeten fra livmodervæggen.
Den anden medicin, Μisоpгostоl, som du tager hjemme, hjælper livmoderhalsen med at blødgøre, og livmoderkramper og blødning (som i din periode) begynder at hjælpe med at udvise den afsluttede graviditet. Kramper og blødning skal være moderat til kraftig.

På vores kontor: Du vil sluge den første pille. Det er ikke usædvanligt at have pletblødning eller endda blødning efter den første medicinering, men proceduren er endnu ikke afsluttet.

Hjemme: Du tager Μisоpгostоl-tabletterne som anvist, hvilket hjælper livmoderen med at trække sig sammen og tømme. Du tager disse piller 12 til 48 timer senere, i betragtning af din klinikers anbefalinger og din personlige tidsplan. Når du har taget Μisоpгostоl, får du blødning og kraftig kramper, der kan være alvorlige, dramatiske eller simpelthen ligne en af dine “dårlige” perioder. Dette kan vare et par timer.

En varmepude kan hjælpe med kramper.
Du kan opleve kvalme, opkastning, diarré, feber, kulderystelser eller føle dig træt. Disse symptomer varer normalt kun kort tid og stopper alene. Alles oplevelses- og komfortniveauer vil være forskellige.
Du får muligvis en recept fra din læge til smertebehandling, der skal udfyldes på dit apotek.

Efter to (2) uger du vil udfylde din opfølgende velværerapport: enten online, telefonisk eller personligt. Efter fire (4) uger du vil tage en urin-hCG-hormontest, som vil blive leveret til dig.

Der er muligheder for din opfølgende vurdering for at bekræfte, at du med succes har udvist dit graviditetsvæv fuldstændigt, som vi kan gennemgå med dig. Yderligere oplysninger om abortpiller (medicinabort):

National Abort Federation: Jeg er gravid: Hvad er mulighederne?
National Abort Federation: Første trimesterabort: En sammenligning af procedurer
“Medicinsk abort” - en video fra Pharmacy5in5:

Medicinsk abort - modtaget*

Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst og set ovenstående oplysninger om medicinabort. Jeg forstår, at der kan være begrænsninger, der kan påvirke min egnethed til denne type abort, og valget om min abort vil være en aftale mellem min læge og mig selv. *

Procedurel abort:

Vågn op (gennem 12 uger)
Sovende (gennem 15 uger)

At have en procedureabort er en SIKKER & EFFEKTIV mulighed for at afslutte en graviditet.

En procedureabort, også kendt som aspirationsabort, administreres normalt ved en metode kaldet vakuum aspiration. Selve proceduren tager normalt kun fem til ti minutter og er en almindelig gynækologisk tjeneste.

Selvom selve proceduren kun varer minutter, er der behov for ekstra tid til registrering, papirarbejde, laboratorietjenester og genopretning. Planlæg at være på vores kontor i 2.5 - 3 timer til din abortbehandling. (Hvis din sidste menstruation var for mere end 12 uger siden, skal du planlægge at være på vores kontor i op til 4 timer.)

Du får mulighed for at mødes med din patientunderviser for at diskutere proceduren og dine følelser og bekymringer ved din aftale. Vores personale er her for at støtte og hjælpe både patienter og dem, der er sammen med dig i denne oplevelse.

I videoen nedenfor forklarer Dr. Jan Fruiterman, en af de bestyrelsescertificerede gynækologer ved Falls Church Healthcare Center, aspirationsabort:

Hvad kan man forvente

Du får tildelt en patientpædagog, der fungerer som din advokat til at hjælpe dig med papirarbejde, gennemgå din aftale og besvare dine spørgsmål. Ved din aftale opnås dit sonogram og sygehistorie gennemgås, laboratoriearbejde udføres, og præ-medicin gives, inden du er klar til proceduren. Dette er vigtige muligheder for dig at møde dit medicinske team og slappe af.

Abortproceduren udføres af en af vores Board Certified Clinicians. Selve proceduren tager kun et par minutter og udføres typisk ikke, før embryoet visualiseres ved hjælp af sonogram, normalt efter 5-6 ugers svangerskab.

Cervikal forberedelse finder sted før proceduren gennem administration af misoprostol, som blødgør livmoderhalsen
Lokalbedøvelse (vågen) eller IV-sedation (søvn) administreres
Sterile medicinske instrumenter, en dilator og kanyle, indsættes forsigtigt gennem vaginalhulen, i livmoderhalsåbningen og i livmoderen.
Kanylen er forbundet til en enhed, der giver den blide sugning, der er nødvendig for sikkert at fjerne graviditetsvævet fra livmoderen. Dette kan give en let, irriterende lyd.
Efter proceduren giver vi rigelig restitutionstid i vores patients lounge. Du udskrives med skriftlige og mundtlige instruktioner om, hvordan du tager dig af dig selv, og hvad du skal gøre, hvis du har et problem.

Hvis du er IKKE have IV sedation vil du være VÆKNEN - du kan:

Tag Tylenol eller Motrin 30 minutter før din aftaltid.
Kør dig selv hjem.

Hvis du har IV-sedation (du bliver ASLEEP) - skal du:

Spis IKKE, drik, tyggegummi (intet gennem munden) 6 timer før din aftale. Sørg for at drikke vand, inden du begynder at faste.
Medbring nogen med dig til at køre dig hjem ... du kan ikke køre dig selv hjem.
Planlæg at være i centrum mindst 3-4 timer. Du har 30 minutters restitutionstid i patientloungen.

FØR din abortprocedure

Undgå samleje dagen før proceduren
Undgå douches 48 timer før proceduren
Undgå vaginale cremer eller medicin 1 uge før proceduren
Brug ikke fingerneglelak

EFTER din abortprocedure

Ufarlig vaginal blødning og noget ubehag er muligt umiddelbart efter proceduren.
Nogle kvinder skal muligvis bruge en pude i et par dage efter proceduren.
Overhold klinikerens instruktioner til opfølgningsbesøg og eventuelle nødvendige gentest.
Du får instruktioner om efterbehandling, der inkluderer ingen seksuel aktivitet i mindst 1 uge.

Efter to (2) uger du vil udfylde din opfølgende velværerapport: enten online, telefonisk eller personligt. Efter fire (4) uger du vil tage en urin-hCG-hormontest, som vil blive leveret til dig.

Vi opfordrer og hjælper dig med at udforske forskellige familieplanlægning / prævention.

Yderligere oplysninger om procedureabort ved hjælp af vakuumsugning

National Abort Federation: Jeg er gravid: Hvad er mulighederne?
National Abort Federation: Første trimesterabort: En sammenligning af procedurer
Hvordan fungerer procedureabort?

Procedurelabort - modtaget*

Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst og set ovenstående oplysninger om procedureabort. Jeg forstår, at der kan være begrænsninger, der kan påvirke min egnethed til denne type abort, og valget om min abort vil være en aftale mellem min læge og mig selv. *

Fra de oplysninger, du hidtil har gennemgået, hvilken type abort er du interesseret i?*

Medicinabort (abortpiller)

Procedurelabort - lokalbedøvelse (vågen)

Procedurel abort - IV sedation (i søvn)

Jeg er stadig ikke sikker på, hvad der ville være bedst for mig

BEMÆRK VENLIGST: Dit svar ovenfor forpligter dig ikke til nogen specifik form for abortprocedure. Du vil diskutere dette yderligere med medlemmer af vores team, der personligt vil arbejde sammen med dig for at vurdere, hvilke muligheder der er tilgængelige for dig.

Skjult

COVID-19-vaccination

COVID-19-vaccinationsstatus

For at afbøde spredningen af COVID-19 tilbyder Falls Church Healthcare Center nu Pfizer-BioNTech COVID-vaccinationer til patienter. Vi bruger denne sektion til at bestemme den mængde vaccine, vi skal anskaffe, og vurdere vores politikker og procedurer for at holde vores patienter og personale sikre og sunde.

Bemærk: FCHC anbefaler kraftigt vaccination til alle vores patienter og for samfundet som helhed. Imidlertid, vi vil ikke afvise dig baseret på vaccinationsstatus.

Ville du være interesseret i at modtage Pfizer-BioNTech COVID19-vaccinationen ved din aftale?

Ja

Ingen

Ville du være interesseret i at modtage din anden Pfizer-BioNTech COVID-19-vaccination ved din aftale?

Ja

Ingen

Jeg modtog Moderna-vaccinen til mit første skud.

Falls Church Healthcare Center tilbyder en Pfizer-BioNTech COVID-19 booster shot til patienter, der har modtaget deres fulde COVID-19 vaccination for mindst 6 måneder siden. Fra den 21. oktober 2021, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) godkender "mix og match" af booster-skud mellem de forskellige vaccinetyper -- hvilket betyder, at du kan vælge at få en Pfizer-BioNTech booster efter at være blevet fuldt vaccineret med Moderna-vaccinen.

Ville du være interesseret i at modtage et Pfizer-BioNTech COVID-19 booster-skud ved din aftale?

Ja

Ingen

Jeg har allerede modtaget et booster-skud

Afbestillingspolitik for aftaler (BETA)

Vi forstår, at der er tidspunkter, hvor du må gå glip af en aftale på grund af nødsituationer eller forpligtelser for arbejde eller familie. Vores tider er dog meget efterspurgte, og når du ikke ringer for at afbestille en tid 24 timer før, begrænser det i væsentlig grad vores mulighed for at stille tid til rådighed for en anden patient. Hvis en aftale ikke aflyses mindst 24 timer i forvejen, vil du blive opkrævet et gebyr på femogtredive dollar ($35); dette vil ikke blive dækket af dit forsikringsselskab.

Indtast venligst dine initialer i feltet for at anerkende, at du har læst og forstået FCHC's politik for afbestilling af aftaler.*

Indtast dine initialer i boksen.

Offentliggørelse af alternativer, fordele og risici

Læs venligst følgende og marker afkrydsningsfeltet nedenfor for at indikere, at du har modtaget disse oplysninger.

Du kan også få en PDF af dette dokument her. (Engelsk / Español)

ALTERNATIVER, FORDELE OG RISIKO FOR ABORTCARE

Falls Church Healthcare Center leverer abortpleje ved medicin (gennem 9 uger) eller procedureaborter (til 15 uger). Gennemgå disse oplysninger omhyggeligt og gennemgå de yderligere oplysninger og videoer på vores websteds patientcenter. Du får mulighed for at diskutere disse vigtige oplysninger med din patientuddannelse under din virtuelle Telehealth-aftale eller personligt på dagen for din abortpleje.

ALTERNATIVER TIL ABORTCARE:

Vi stoler på, at vores patienter kan overveje alternativer, fordele og risici for at træffe et informeret valg om deres graviditet.

Hvis du er gravid, har du tre grundlæggende valg:

Valg A: Fortsæt graviditeten for at blive forælder.
Valg B: Fortsæt graviditeten og sørg for midlertidig pleje eller adoption, enten i din familie eller gennem et agentur.
Valg C: Afslut graviditeten nu med abort.

Ud over abortpleje leverer Falls Church Healthcare Center abortstyring, midlertidig prænatal pleje, henvisninger til prænatale pleje og adoptionsledelse som en del af vores gynækologi og reproduktiv sundhedspraksis.

Beslutningen om, hvilken metode til abortpleje der skal vælges, er et helt personligt valg. Der er to almindelige, meget sikre metoder til at afslutte en graviditet:

Medicinsk abort: hvor du indtager piller det ene på vores kontor det andet hjemme hos dig
Procedurelabort: hvor en kliniker bruger aspirationsteknikker til at tømme din livmoder på vores kontor

FORDELE TIL ABORTCARE:

Abort har forskellige fordele, afhængigt af den enkelte:

Abort giver dig frihed til at bestemme, hvornår, om og hvordan du vil være gravid.
Abort giver dig mulighed for at genoptage dine normale aktiviteter i kort tid efter proceduren, hvad enten medicinabort eller procedureabort.
Abort giver dig mulighed for at planlægge / vælge, hvornår det bedste tidspunkt at være gravid, i betragtning af dit økonomiske, følelsesmæssige og fysiske helbred.

Benefits af abort af medicin. Det er en sikker og effektiv måde at afslutte en graviditet på. Det kan udfyldes i privatlivets fred i dit hjem og kræver ikke en bækkenundersøgelse. Hvor godt fungerer abort med medicin? Det afhænger af, hvor langt du er i din graviditet. Afkrydsningsfelterne nedenfor fortæller dig, hvor godt medicinabort virker efter graviditetsuge:

8 uger eller derunder Cirka 98 ud af 100 gange

Fra 8 til 9 uger Cirka 96 ud af 100 gange

Fra 9 til 10 uger Cirka 91 til 93 ud af 100 gange

Fordele ved procedureabort: Det er en sikker og effektiv måde at afslutte en graviditet på. Med aspirationsproceduren er aborten afsluttet, når du forlader lægekontoret. Hvor godt fungerer aspirationsabort? Proceduren er næsten 100% effektiv, du kan forvente ikke længere at være gravid, når du forlader lægekontoret efter din procedure.

RISIKO FOR Graviditet og abort:

GENEREL SIKKERHED: Ifølge de bedste tilgængelige medicinske beviser er abort sikrere end at få en tandbehandling eller kosmetisk kirurgi og meget sikrere end fødsel. Ifølge disse beviser er en kvinde i USA ca. 15 til 25 gange mere tilbøjelige til at dø under fødsel, end hun er under en abort. (National Abort Federation)

ALMINDELIGE RISIKOER: Alle medicinske procedurer har kendte og ukendte risici. Uanset om en graviditet slutter med abort, abort eller fødsel - risici, komplikationer, bivirkninger og bivirkninger er mulige. Uanset om en graviditet slutter med abort, abort eller fødsel, er der risici for ens helbred. Vejning af alternativer, fordele og risici er en personlig proces. Se tilbage til vores websted (fallschurchhealthcare.com), hvis du er usikker på din beslutning. Komplikationer ved graviditet, herunder død, er større fra fødsel end af induceret abort.

Patienter, der modtager abort: 97% rapporterer ingen komplikationer; 2.5% har mindre komplikationer, der kan håndteres på lægekontoret; og mindre end 0.5% har en mere alvorlig komplikation, der kræver nogle yderligere procedurer og / eller indlæggelse.

Patienter, der får medicinaborter har også en fremragende sikkerhedsprofil, hvor alvorlige komplikationer forekommer i mindre end 0.5% af tilfældene. (National Abort Federation)

Der er risici forbundet med abort, ligesom der er risici forbundet med enhver medicinsk procedure:

Infektionsrisiko: Abort (hvad enten det er spontan, kirurgisk eller medicinsk) samt menstruationer og fødsel skaber tilstande, der øger risikoen for infektion. De fleste infektioner behandles med succes med antibiotika, når de identificeres med det samme.
Kendte og ukendte bivirkninger fra administreret medicin
Nødbehandling for enhver komplikation
Tubal (ektopisk) graviditet
blødning
Følelsesmæssige reaktioner

SPECIFIKKE RISIKOER:

UNDER EN ASPIRATIONSFORTORTELSE (Procedurelt) indgangen til livmoderen (livmoderhalsen) åbnes langsomt med glatte, afrundede instrumenter (dilatatorer). Graviditeten fjernes derefter ved hjælp af forsigtig aspiration (sugning). Aspirationsabort er meget sikkert og vellykket; over 99% af alle patienter oplever en fuldstændig abort.

Selvom sjældne, mulige bivirkninger (komplikationer) dokumenteret i hele USA og Canada inkluderer:

Hematometra: 1 ud af 100 tilfælde. Blodpropper, der akkumuleres i livmoderen, der forårsager vedvarende blødning og alvorlig kramper. Kan let behandles med en gentagen aspirationsprocedure, medicin eller blot overvågning.
Uterin infektion: 1 ud af 100 tilfælde. Rutinemæssigt behandlet med antibiotika.
Cervikal tåre: 1 ud af 500 tilfælde. Kan være selvhelende eller repareres med sting under proceduren.
Perforering: 1 ud af 1,000 tilfælde. En punktering eller tåre i livmodervæggen eller andre organer. Kan være selvhelbredende eller kræve kirurgisk reparation eller sjældent hysterektomi (1 ud af 10,000 tilfælde).
Ubesvaret abort: 3 ud af 1,000 tilfælde. Graviditet fortsatte og kræver, at abort gentages. Risiko for fiasko: Undersøgelser har vist, at en mislykket abort er sjælden, men kan let afsluttes her på centret uden yderligere omkostninger. Behandling kan være yderligere medicin, gentagen test eller gentagen aspiration.
Ufuldstændig abort: 1 ud af 100 tilfælde. Blodpropper fra graviditeten forbliver i livmoderen. Kan let behandles med en gentagen aspirationsprocedure, medicin eller blot overvågning.
Overdreven blødning: 1 ud af 2,000 tilfælde. Kan kræve blodtransfusion.
Død: 1 ud af 160,000 tilfælde. Disse sjældne dødsfald er normalt resultatet af sådanne ting som bivirkninger ved anæstesi, medicin, emboli, ubehandlet infektion eller ukontrollabel blødning.

I LÆGEMEDDELELSE (“Abortpillen”) to lægemidler bruges til at afslutte din graviditet: Mifepriston tages på vores kontor; Misoprostol tages derhjemme for at hjælpe din livmoder med at udvise den afsluttede graviditet. Medicinabort er meget sikker og vellykket; over 96% af alle patienter oplever en fuldstændig udvisning af graviditeten inden for to uger.

Selvom sjældne, mulige bivirkninger (komplikationer) inkluderer:

Manglende afslutning af graviditeten: mindre end 2 ud af 100 tilfælde. Svigt kræver genbehandling eller en aspirationsprocedure for at afslutte aborten.
Ufuldstændig abort: 6 ud af 100 tilfælde. Den ufuldstændige udvisning af undfangelsesprodukter kan kræve yderligere medicinering, overvågning eller en aspirationsprocedure for at fuldføre tømning af livmoderen.
Overdreven blødning: mindre end 1 ud af 100 tilfælde. Kan kræve yderligere medicin, overvågning eller en aspirationsprocedure og ekstremt sjældent en transfusion.
Uterin infektion: mindre end 1 ud af 200 tilfælde. Kræver brug af antibiotika.
Død sekundært til toksisk shockinfektion med Clostridium sordellii (er forekommet i mindre end 0.001% af tilfældene i USA og Canada).
Risiko for svigt: Undersøgelser har vist, at en langsom eller mislykket abort er sjælden, men kan let afsluttes her på centret uden yderligere omkostninger. Behandling kan være yderligere medicin, gentagen test eller en aspirationsprocedure. Det er vigtigt, at du accepterer at få yderligere behandling, hvis medicinabort mislykkes.
Vær opmærksom: Der er ingen verificerbare medicinske beviser for, at medicinabort kan vendes.

Jeg anerkender at have modtaget videregivelse af alternativer, fordele, risici og bivirkninger.*

Jeg anerkender at have modtaget og læst denne videregivelse af alternativer, fordele, risici og bivirkninger. *

GODKENDELSE OG SAMTYKKE TIL LÆGEMIDDELLIG BEHANDLING

Hvis du vil gennemgå en PDF-kopi af tilladelsesformularen, kan du finde den her (Engelsk/Español).

Indtast dine initialer i felterne efter hver erklæring for at angive samtykke og / eller bekræfte forståelse.

Del I. Generel information

Som patient har jeg ret til at modtage information om min helbredstilstand og planen for den medicinske behandling, der skal leveres af Falls Church Healthcare Center (FCHC).

Jeg accepterer at tale med patientuddanneren eller klinikeren for at gennemgå min helbredstilstand og procedurerne og behandlingerne Falls Church Healthcare Center (FCHC) planer for min pleje samt de alternativer, fordele, risici og bivirkninger, der kan være forbundet med min planlagt pleje.

Under graviditet er der tre muligheder at overveje: abort, adoption og forældre. Der er to måder at få en abort på: Medicinabort (ved hjælp af medicin) og Procedurelabort (ved hjælp af aspiration). Jeg vil diskutere disse muligheder med FCHC-personalet.

Jeg kan ændre mening når som helst inden jeg modtager den første medicin før min valgte procedure.

FCHC Medical Staff kan videregive hele eller dele af min medicinske journal 1) for at hjælpe med min fortsatte behandling eller behandlinger, 2) som krævet af Virginia Department of Health, i overensstemmelse med HIPPA og 3) som krævet af mit forsikringsselskab, HVIS jeg ' har godkendt FCHC til at fakturere for tjenester. Jeg kan tilbagekalde denne tilladelse ved at give skriftlig meddelelse til FCHC.

FCHC (via sin sikre leverandør-sms-tjeneste) kan kontakte mig via SMS-besked. SMS kan omfatte påmindelser om aftale og andre plejerelaterede meddelelser. Dit telefonnummer frigives aldrig til eksterne parter. For at fravælge SMS-beskeder kan jeg svare STOP når som helst eller give FCHC en skriftlig besked.

I betragtning af de leverede og modtagne tjenester accepterer jeg at betale Falls Church Healthcare Center i overensstemmelse med de gældende servicegebyrer. Betalinger for afsluttet lægebehandling, rådgivning, telesundhed og laboratorietjenester refunderes ikke.

Del II. Information om lægebehandling

Jeg har gennemgået alternativer, fordele, risici og bivirkninger, der kan være forbundet med min planlagte pleje, anæstesi samtykke, udskrivning og opfølgningsinstruktioner og videoer tilgængelige på FCHCs patientportal. Jeg kan gennemgå disse oplysninger igen med en FCHC Patientunderviser via telehealth eller personligt. Jeg kan anmode om og modtage kopier af disse oplysninger om min lægehjælp.

Alle medicinske procedurer har kendte og ukendte risici. Uanset om min graviditet slutter med abort, abort eller fødsel - er risici (komplikationer) mulige, men sjældne, herunder dødsrisici, selvom de er ekstremt sjældne. Komplikationer ved graviditet, herunder død, er større fra fødsel end af induceret abort.

Jeg videregiver al medicin og medicin, jeg bruger, til patientuddanneren eller klinikeren. Brug af metadon, methamfetamin, heroin, kokain og andre stoffer kan øge bivirkningerne af medicin og anæstesirisici.

Del III. Erklæringer og samtykke

Efter at have overvejet alternativer, fordele, risici og bivirkninger, anmoder jeg om aborttjenester.

HVIS jeg kvalificerer mig, anmoder jeg om at have:

Aspirationsprocedureabort (Awake) med lokalbedøvelse administreret af en autoriseret læge

Aspirationsprocedurel abort (sovende) med intravenøs (IV) sedation administreret af en autoriseret anæstesikliniker

Medicinsk abort med mifepriston / misoprostol udleveret af en autoriseret læge

Andre eller andre forhold, der kræver yderligere eller andre procedurer eller test end planlagt, kan opdages under proceduren. Jeg forstår, når det er muligt, disse fund vil blive drøftet med mig. Jeg accepterer at levere disse tjenester for at sikre min velvære.

Medicin kan administreres for at afbryde min graviditet sikkert. Medicin identificeres og forklares inden administration.

Ultralyd: En ultralyd kan udføres for at sikre, at graviditeten er i livmoderen (ikke ektopisk) og bekræfte svangerskabsalderen. Denne ultralyd bestemmer ikke, om graviditeten er sund eller køn. Jeg kan rådes, hvis graviditeten er enkelt eller flere.

Jeg vil vide, om min graviditet er flere.

Ingen

Ja

Smertekontrol: Lokalbedøvelse (lidocain) eller IV-sedation (propofol) er tilgængelig til smertelindring under aspirationsabort. Risici ved IV-sedation er sjældne og vil blive gennemgået af FCHC-anæstesiklinikeren. Jeg vil ikke køre bil, betjene maskiner eller træffe vigtige beslutninger før om morgenen efter at have modtaget IV-sedation.

Jeg videregiver al medicin og medicin, jeg bruger, til patientuddanneren eller klinikeren. Brug af metadon, methamfetamin, heroin, kokain og andre stoffer kan øge bivirkningerne af medicin og anæstesirisici.

Laboratorium: Jeg giver samtykke til nødvendige tests, der kan omfatte Rh-typning.

Jeg accepterer administrationen af Rh-immunglobulin (Rhogam), hvis min blodtype er Rh-negativ, eller jeg kan underskrive en formular til at nægte. Jeg forstår, at der opkræves et gebyr for Rhogam.

I overensstemmelse med den sædvanlige og sædvanlige medicinske praksis vil FCHC bortskaffe og / eller teste alt væv, der er fjernet under proceduren.

FCHC Medical Director Daniel Noonan MD og / eller andre FCHC-klinikere og medicinske assistenter kan yde min anmodede lægehjælp, behandlinger og procedurer. FCHC er en undervisningsfacilitet, så jeg forstår, at medicinske beboere, medicinstuderende, kliniske eksterne og / eller Doulas vil observere og / eller deltage i min pleje under ledelse og tilsyn af FCHC-klinikeren.

Jeg kan trække mit samtykke tilbage når som helst inden jeg modtager den første medicin før min valgte procedure.

Jeg vil ringe til FCHC på 703-532-2500 (dagtimernummer) for ubesvarede spørgsmål, bekymringer, eller hvis jeg har et medicinsk problem, eller telefonnummeret (410-631-1600) efter lukketid for presserende medicinske problemer.

Hvis jeg søger akut behandling eller fortsat pleje andetsteds, forstår jeg, at omkostningerne eller gebyrerne kan være mit ansvar (hvis de ikke er dækket af forsikring).

Ingen autoriseret kliniker har eller kan give noget løfte eller garanti angående slutresultaterne af lægehjælp eller abort.

Jeg har tilstrækkelige oplysninger til at give mit informerede samtykke til medicinsk behandling og pleje. Alle mine spørgsmål er blevet besvaret til min tilfredshed.

Mine initialer på hvert tomt angiver, at jeg har læst (eller havde læst for mig), jeg forstår, og jeg er enig i hver parafering.

Min underskrift angiver, at jeg giver samtykke til og godkender FCHC at yde den pleje, procedurer og behandlinger, der er anmodet om eller angivet ovenfor.

Du har valgt en præference for abort under proceduren. Læs nedenstående anestesi-formular, og marker afkrydsningsfeltet, der bekræfter modtagelsen af denne formular. Du kan også downloade denne formular lokalt her.

Du har angivet, at du er usikker på, hvilken type abortpleje du har på dette tidspunkt. Det er okay! Læs nedenstående form for anæstesi-samtykke - i tilfælde af at du vælger en procedureabort - og marker afkrydsningsfeltet, der bekræfter modtagelsen af denne form. Du kan også downloade denne formular lokalt her.

ANESTESI OG SEDATION SAMTYKKE FORM

Jeg, som patient eller juridisk repræsentant for patienten, anmoder om en regional anæstesitjeneste eller IV-sedationstjeneste til min ventende procedure for at minimere smerte og ubehag, som jeg ellers kunne opleve.

LÆS venligst omhyggeligt

• Jeg forstår, at alle former for anæstesi indebærer nogle risici, og der kan ikke gives nogen garanti for resultaterne af min procedure, behandling eller anæstesi. Nogle, men ikke alle, af de almindelige risici ved anæstesi er hovedpine, ondt i halsen og hæshed, kvalme og opkastning, muskelsårhed, øjenskade / synstab og ufuldstændig eller utilstrækkelig nerveblok, der kræver konvertering til en anden metode.
• Derudover kan instrumentering til sikker beskyttelse af min luftvej uundgåeligt resultere i tandskader inklusive brud eller tab af tænder, broarbejde, proteser, kroner, fyldninger og eller skader på læber og tandkød.
• Jeg forstår, at mere alvorlige risici er ekstremt sjældne i Falls Church Healthcare Center, men de kan omfatte, men ikke begrænset til, ændringer i blodtryk, blødning, infektion, lægemiddelreaktion, nerveskade, opmærksomhed under anæstesi, hjertestop, hjerne skader, lammelse, slagtilfælde eller død.
• Jeg forstår, at der, mens jeg får bedøvelse, kan udvikle sig tilstande, der kræver invasiv overvågning eller yderligere bedøvelsesindgreb for at sikre mit helbred og sikkerhed.
• Jeg forstår, at min pleje vil blive leveret enten direkte af den behandlende anæstesilæge eller CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist) under ledelse af Falls Church Healthcare Center's Medical Director eller tildelt eller min læge.
• Som krævet i Virginia Code 5-412-160 skal der være en liste over medicin, medicin og deres fordele og risici, der bruges til din anæstesi og pleje.

OVERVÅGET ANESTESI PLEJE MED SEDATION

Forventet resultat: Reducer angst og smerte, delvis eller total hukommelsestab.
Teknik: Lægemiddel injiceret i blodstrømmen eller på andre måder, der producerer en halvbevidst tilstand.
Sjældne risici: En bevidstløs tilstand, deprimeret vejrtrækning, skade på blodkar.

REGIONAL ANESTESI UDEN SEDATION

Forventet resultat: Midlertidigt tab af følelse og / eller bevægelse af regionalt område.
Teknik: Lægemiddel injiceret i livmoderhalsen eller det område, der skal behandles.
Sjældne risici: Infektioner, kramper, vedvarende følelsesløshed, resterende smerte, skade på blodkar.

Patient- eller juridisk repræsentantcertificering: Jeg har afsløret eventuelle tidligere bivirkninger ved anæstesi og har afsløret mine allergier. Jeg har afsløret al medicin og medicin, jeg bruger. Jeg forstår at bruge metadon, methamfetamin, heroin, kokain og andre stoffer kan øge anæstesirisici. Jeg giver hermed samtykke til regionalbedøvelse eller IV-sedation og giver tilladelse til, at den administreres af FCHC's autoriserede Sedation Clinician eller Doctor. Jeg giver også samtykke til alternative typer anæstesi, hvis det er nødvendigt, som det anses for passende af dem. Jeg forstår indholdet af dette dokument, accepterer dets bestemmelser, giver samtykke til administration af anæstesi, og jeg har kendskab til dets risici og fordele. Jeg har fået mulighed for at stille spørgsmål, jeg måtte have. Alle mine spørgsmål er blevet besvaret tilfredsstillende.

Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af anæstesisk samtykkeformular, som vil blive underskrevet under min personlige aftale.*

Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af anæstesisk samtykkeformular, som vil blive underskrevet under min personlige aftale. *

Efterbehandling

Du angav interesse for medicinabort. Se efterbehandlingsinstruktionerne nedenfor. Hvis du har spørgsmål, har du mulighed for at diskutere dette med din patientuddannelse.

Din pleje derhjemme

Medicinabort

Du kan også downloade en PDF af denne formular lokalt her.

I dag på FCHC: Under din udnævnelse til FCHC fik du abortpillen (Mifepriston). Dette kan forårsage blødning.

Inden for 48 timer Hjemme: Du fik udleveret 4 Misoprostol-tabletter til at tage som anvist derhjemme, selvom blødningen var begyndt.

Sådan tager du dine næste piller: Der henvises til Medicinvejledningshæfte du fik.

4 Misoprostol-tabletter medfølger – Tag som instrueret af vores læge inden for 24 til 48 timer.
Vælg et tidspunkt, hvor du har privatliv, adgang til badeværelset og kan passe på dig selv.
Vi anbefaler at tage ibuprofen i håndkøb: fire (4) 200 mg tabletter, før du tager misoprostol.
Du kan også fortsætte med at håndtere smertefulde kramper med ibuprofen i håndkøb.
Det ordinerede smertestillende middel kan sikkert tilføjes til ibuprofen.
Bær en maxi-pude – Drik væske – Spis godt og fasthold dine daglige rutiner, så de er behagelige for dig.'

Hvad kan man forvente:

Kramper, blødninger og pletblødninger forventes under din medicinabortbehandling.
2 til 48 timer efter du har taget Misoprostol derhjemme, vil du opleve alvorlig til mild blødning og øget kramper, der varer 4-8 timer
Meget alvorlige kramper, meget mere end en sædvanlig menstruation er almindelig, især da blodpropper og graviditetsvæv udstødes
Kulderystelser, feber, kvalme, opkastning og/eller diarré er almindelige bivirkninger ved medicinen.
Blødning aftager inden for 48 timer. Uregelmæssig blødning og pletblødning kan fortsætte i 6-8 uger indtil din næste menstruation.
Ring til os, hvis du har problemer med vedvarende pletblødning og blødning. Du kan også notere det på din 2-ugers opfølgende velværerapport.
Graviditetshormoner falder gradvist, så graviditetssymptomer aftager inden for 10-14 dage, men en urinhormontest vil fortsætte med at være positiv i 4 til 6 uger.

Hvad skal jeg undgå?

• Der skal bruges elektroder efter din procedure for at overvåge blødning. FCHC foreslår, at du undgår tamponer eller menstruationscykluskopper, indtil blødningen er aftaget, og du kun får pletblødninger.

• Brug ikke vaginal medicin eller stikpiller, medmindre du har tjekket med din læge. Du må ikke bruse.

• FCHC foreslår at afholde sig fra seksuel aktivitet i de næste 7 dage.

Hvad skal jeg gøre for at komme mig hurtigt og nemt?

• Vend tilbage til dine normale aktiviteter så hurtigt som muligt. Du behøver ikke sengeleje. Du kan gå i bad og tage bad.

• Nyd frisk luft og motion. Regelmæssige gåture og let træning kan hjælpe med at mindske kramper.

• Behandl kramper med Ibuprofen. En kold pose eller varmepude på maven eller lænden er nyttig. Du kan også massere din
mave for at lindre ubehag.

• Anstrengende aktivitet (tunge løft, motion) kan øge blødningen. Dette er normalt.

Yderligere vigtig information:

• Du kan forvente menstruation om 4-6 uger efter din abort.

• Din første menstruation vil være tungere og længere, vil omfatte små blodpropper med kraftigere kramper end normalt. Dette er normalt.

• Præventionsoplysninger kan findes her: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Graviditet kan forekomme før din næste menstruation.

• Urin graviditet hCG hormontest vil være positive i op til 4-8 uger. Ring hvis du er bekymret.

• Der er rabat på gebyrer for fortsat GYN-tjenester

RING TIL OS, HVIS DU OPLEVER:

• Vedvarende feber – 100.4 eller højere i 3 timer eller mere

• Alvorlige vedvarende kramper eller smerter, der ikke hjælpes af medicin

• Meget kraftig blødning: Blødgør 1 maxi-puder hver time og eller passerer 4 eller flere store koagler valnøddestørrelse eller større i 2 timer eller mere.

• Vedvarende opkastning eller diarré i 24 timer

• Alvorlig utilpashed eller svaghed 48 timer efter misoprostol

• Vedvarende graviditetssymptomer efter 2 uger, eller hvis du ikke har menstruation efter 8 uger.

OM TO (2) UGER UDFYLDIG DIN OPFØLGNING AF WELLNESS RAPPORT:

Online: gå til www.fallschurchhealthcare.com/opfølgning eller,
ring til os for at udfylde din velværerapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Center tilbyder også personlige opfølgningsaftaler. Ring for at lave en aftale

OM FIRE (4) UGER UDFÆRDER URIN hCG HORMONTESTEN, DU BLEV UDTAGET. Ring til os, hvis du har nogen bekymringer.

Du angav interesse for procedureabort. Se efterbehandlingsinstruktionerne nedenfor. Hvis du har spørgsmål, har du mulighed for at diskutere dette med din patientuddannelse.

Din pleje derhjemme

Procedurel abort

Du kan også downloade en PDF af denne formular lokalt her.

Hvad kan jeg forvente derhjemme?

BLØDENDE: Du kan opleve blødninger, der varer i 5-7 dage, og derefter opleve pletblødninger, der varer i en ekstra uge eller mere. Mængden af blødning vil variere for hver person. For nogle patienter stopper blødningen og starter i et par dage ad gangen. Andre har måske slet ikke blødninger. Det er normalt at passere blodpropper, mens du bløder. Pletter kan fortsætte indtil din næste menstruationscyklus.
KRAMPER: Mange patienter oplever kramper svarende til deres menstruationscykluskramper eller stærkere. Efter behov kan du tage håndkøbsmedicin indeholdende ibuprofen, naproxen eller acetaminophen for at hjælpe med ubehag. Tag disse medikamenter i henhold til producentens instruktioner.
ÆNDRING I HORMONER: Graviditetshormoner falder gradvist, og graviditetssymptomer vil aftage inden for 10-14 dage, men en urin-hCG-hormontest fortsætter med at være positiv i 4 til 6 uger.

Hvad skal jeg undgå?

• Der skal bruges elektroder efter din procedure for at overvåge blødning. FCHC foreslår, at du undgår tamponer eller menstruationscykluskopper, indtil blødningen er aftaget, og du kun får pletblødninger.

• Brug ikke vaginal medicin eller stikpiller, medmindre du har tjekket med din læge. Du må ikke bruse.

• Hvis du havde IV-sedation, skal du undgå at køre bil i 24 timer.

• FCHC foreslår at afholde sig fra seksuel aktivitet i de næste 7 dage.

Hvad skal jeg gøre for at komme mig hurtigt og nemt?

• Vend tilbage til dine normale aktiviteter så hurtigt som muligt. Du behøver ikke sengeleje. Du kan gå i bad og tage bad.

• Nyd frisk luft og motion. Regelmæssige gåture og let træning kan hjælpe med at mindske kramper.

• Behandl kramper med Ibuprofen. En kold pose eller varmepude på maven eller lænden er nyttig. Du kan også massere din
mave for at lindre ubehag.

• Anstrengende aktivitet (tunge løft, motion) kan øge blødningen. Dette er normalt.

Yderligere vigtig information:

• Du kan forvente menstruation om 4-8 uger efter din abort.

• Din første menstruation vil være tungere og længere, vil omfatte små blodpropper med kraftigere kramper end normalt. Dette er normalt.

• Præventionsoplysninger kan findes her: www.bedsider.org/metoder. Graviditet kan forekomme før din næste menstruation.

• Urin graviditet hCG hormontest vil være positive i op til 4-6 uger. Ring hvis du er bekymret.

• Der er rabat på gebyrer for fortsat GYN-tjenester

RING TIL OS, HVIS DU OPLEVER:

• Vedvarende feber – 100.4 eller højere i 3 timer eller mere

• Alvorlige vedvarende kramper eller smerter, der ikke hjælpes af medicin

• Meget kraftig blødning: Blødgør 1 maxi-puder hver time og eller passerer 4 eller flere store koagler valnøddestørrelse eller større i 2 timer eller mere.

• Vedvarende opkastning eller diarré i 24 timer

• Vedvarende graviditetssymptomer efter 2 uger
• Hvis du ikke har menstruation inden 8 uger.

IN TO (2) UGER UDFYLDIG DIN OPFØLGNING AF WELLNESS RAPPORT:

Online: gå til www.fallschurchhealthcare.com/opfølgning eller,
ring til os for at udfylde din velværerapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Center tilbyder også personlige opfølgningsaftaler. Ring for at lave en aftale

OM FIRE (4) UGER UDFÆRDER URIN hCG HORMONTESTEN, DU BLEV UDTAGET. Ring til os, hvis du har nogen bekymringer.

Du har angivet, at du endnu ikke er sikker på, hvilken type abort der passer til dig. Nedenfor er instruktionerne for efterbehandling for både medicin (abortpiller) og procedureabort. Du får mulighed for at diskutere dine muligheder yderligere med din patientunderviser for at hjælpe dig med at træffe den bedste beslutning.

Din pleje derhjemme

Medicinabort

Du kan også downloade en PDF af denne formular lokalt her.

I dag på FCHC: Under din udnævnelse til FCHC fik du abortpillen (Mifepriston). Dette kan forårsage blødning.

Inden for 48 timer Hjemme: Du fik udleveret 4 Misoprostol-tabletter til at tage som anvist derhjemme, selvom blødningen var begyndt.

Sådan tager du dine næste piller: Der henvises til Medicinvejledningshæfte du fik.

4 Misoprostol-tabletter medfølger – Tag som instrueret af vores læge inden for 24 til 48 timer.
Vælg et tidspunkt, hvor du har privatliv, adgang til badeværelset og kan passe på dig selv.
Vi anbefaler at tage ibuprofen i håndkøb: fire (4) 200 mg tabletter, før du tager misoprostol.
Du kan også fortsætte med at håndtere smertefulde kramper med ibuprofen i håndkøb.
Det ordinerede smertestillende middel kan sikkert tilføjes til ibuprofen.
Bær en maxi-pude – Drik væske – Spis godt og fasthold dine daglige rutiner, så de er behagelige for dig.'

Hvad kan man forvente:

Kramper, blødninger og pletblødninger forventes under din medicinabortbehandling.
2 til 48 timer efter du har taget Misoprostol derhjemme, vil du opleve alvorlig til mild blødning og øget kramper, der varer 4-8 timer
Meget alvorlige kramper, meget mere end en sædvanlig menstruation er almindelig, især da blodpropper og graviditetsvæv udstødes
Kulderystelser, feber, kvalme, opkastning og/eller diarré er almindelige bivirkninger ved medicinen.
Blødning aftager inden for 48 timer. Uregelmæssig blødning og pletblødning kan fortsætte i 6-8 uger indtil din næste menstruation.
Ring til os, hvis du har problemer med vedvarende pletblødning og blødning. Du kan også notere det på din 2-ugers opfølgende velværerapport.
Graviditetshormoner falder gradvist, så graviditetssymptomer aftager inden for 10-14 dage, men en urinhormontest vil fortsætte med at være positiv i 4 til 6 uger.

Hvad skal jeg undgå?

• Der skal bruges elektroder efter din procedure for at overvåge blødning. FCHC foreslår, at du undgår tamponer eller menstruationscykluskopper, indtil blødningen er aftaget, og du kun får pletblødninger.

• Brug ikke vaginal medicin eller stikpiller, medmindre du har tjekket med din læge. Du må ikke bruse.

• FCHC foreslår at afholde sig fra seksuel aktivitet i de næste 7 dage.

Hvad skal jeg gøre for at komme mig hurtigt og nemt?

• Vend tilbage til dine normale aktiviteter så hurtigt som muligt. Du behøver ikke sengeleje. Du kan gå i bad og tage bad.

• Nyd frisk luft og motion. Regelmæssige gåture og let træning kan hjælpe med at mindske kramper.

• Behandl kramper med Ibuprofen. En kold pose eller varmepude på maven eller lænden er nyttig. Du kan også massere din
mave for at lindre ubehag.

• Anstrengende aktivitet (tunge løft, motion) kan øge blødningen. Dette er normalt.

Yderligere vigtig information:

• Du kan forvente menstruation om 4-6 uger efter din abort.

• Din første menstruation vil være tungere og længere, vil omfatte små blodpropper med kraftigere kramper end normalt. Dette er normalt.

• Præventionsoplysninger kan findes her: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Graviditet kan forekomme før din næste menstruation.

• Urin graviditet hCG hormontest vil være positive i op til 4-8 uger. Ring hvis du er bekymret.

• Der er rabat på gebyrer for fortsat GYN-tjenester

RING TIL OS, HVIS DU OPLEVER:

• Vedvarende feber – 100.4 eller højere i 3 timer eller mere

• Alvorlige vedvarende kramper eller smerter, der ikke hjælpes af medicin

• Meget kraftig blødning: Blødgør 1 maxi-puder hver time og eller passerer 4 eller flere store koagler valnøddestørrelse eller større i 2 timer eller mere.

• Vedvarende opkastning eller diarré i 24 timer

• Alvorlig utilpashed eller svaghed 48 timer efter misoprostol

• Vedvarende graviditetssymptomer efter 2 uger, eller hvis du ikke har menstruation efter 8 uger.

OM TO (2) UGER UDFYLDIG DIN OPFØLGNING AF WELLNESS RAPPORT:

Online: gå til www.fallschurchhealthcare.com/opfølgning eller,
ring til os for at udfylde din velværerapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Center tilbyder også personlige opfølgningsaftaler. Ring for at lave en aftale

OM FIRE (4) UGER UDFÆRDER URIN hCG HORMONTESTEN, DU BLEV UDTAGET. Ring til os, hvis du har nogen bekymringer.

Din pleje derhjemme

Procedurel abort

Du kan også downloade en PDF af denne formular lokalt her.

Hvad kan jeg forvente derhjemme?

BLØDENDE: Du kan opleve blødninger, der varer i 5-7 dage, og derefter opleve pletblødninger, der varer i en ekstra uge eller mere. Mængden af blødning vil variere for hver person. For nogle patienter stopper blødningen og starter i et par dage ad gangen. Andre har måske slet ikke blødninger. Det er normalt at passere blodpropper, mens du bløder. Pletter kan fortsætte indtil din næste menstruationscyklus.
KRAMPER: Mange patienter oplever kramper svarende til deres menstruationscykluskramper eller stærkere. Efter behov kan du tage håndkøbsmedicin indeholdende ibuprofen, naproxen eller acetaminophen for at hjælpe med ubehag. Tag disse medikamenter i henhold til producentens instruktioner.
ÆNDRING I HORMONER: Graviditetshormoner falder gradvist, og graviditetssymptomer vil aftage inden for 10-14 dage, men en urin-hCG-hormontest fortsætter med at være positiv i 4 til 6 uger.

Hvad skal jeg undgå?

• Der skal bruges elektroder efter din procedure for at overvåge blødning. FCHC foreslår, at du undgår tamponer eller menstruationscykluskopper, indtil blødningen er aftaget, og du kun får pletblødninger.

• Brug ikke vaginal medicin eller stikpiller, medmindre du har tjekket med din læge. Du må ikke bruse.

• Hvis du havde IV-sedation, skal du undgå at køre bil i 24 timer.

• FCHC foreslår at afholde sig fra seksuel aktivitet i de næste 7 dage.

Hvad skal jeg gøre for at komme mig hurtigt og nemt?

• Vend tilbage til dine normale aktiviteter så hurtigt som muligt. Du behøver ikke sengeleje. Du kan gå i bad og tage bad.

• Nyd frisk luft og motion. Regelmæssige gåture og let træning kan hjælpe med at mindske kramper.

• Behandl kramper med Ibuprofen. En kold pose eller varmepude på maven eller lænden er nyttig. Du kan også massere din
mave for at lindre ubehag.

• Anstrengende aktivitet (tunge løft, motion) kan øge blødningen. Dette er normalt.

Yderligere vigtig information:

• Du kan forvente menstruation om 4-8 uger efter din abort.

• Din første menstruation vil være tungere og længere, vil omfatte små blodpropper med kraftigere kramper end normalt. Dette er normalt.

• Præventionsoplysninger kan findes her: www.bedsider.org/metoder. Graviditet kan forekomme før din næste menstruation.

• Urin graviditet hCG hormontest vil være positive i op til 4-6 uger. Ring hvis du er bekymret.

• Der er rabat på gebyrer for fortsat GYN-tjenester

RING TIL OS, HVIS DU OPLEVER:

• Vedvarende feber – 100.4 eller højere i 3 timer eller mere

• Alvorlige vedvarende kramper eller smerter, der ikke hjælpes af medicin

• Meget kraftig blødning: Blødgør 1 maxi-puder hver time og eller passerer 4 eller flere store koagler valnøddestørrelse eller større i 2 timer eller mere.

• Vedvarende opkastning eller diarré i 24 timer

• Vedvarende graviditetssymptomer efter 2 uger
• Hvis du ikke har menstruation inden 8 uger.

IN TO (2) UGER UDFYLDIG DIN OPFØLGNING AF WELLNESS RAPPORT:

Online: gå til www.fallschurchhealthcare.com/opfølgning eller,
ring til os for at udfylde din velværerapport på 703 532-2500 eller,
Falls Church Healthcare Center tilbyder også personlige opfølgningsaftaler. Ring for at lave en aftale

OM FIRE (4) UGER UDFÆRDER URIN hCG HORMONTESTEN, DU BLEV UDTAGET. Ring til os, hvis du har nogen bekymringer.

Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af instruktioner om efterbehandling af abort. Jeg får mulighed for at gennemgå dette med en patientunderviser.*

Ved at markere dette felt anerkender jeg modtagelse og gennemgang af instruktioner om efterbehandling af abort. Jeg får mulighed for at gennemgå dette med en patientunderviser. *

Formular til forsikringstilladelse

Vil forsikring blive brugt til en del eller hele betalingen for din abortpleje?*

Ja

Ingen

Forsikringsdeltagelse og autorisationsaftale

Brug af min forsikring: Falls Church Healthcare Center (FCHC), som en tjeneste for dig, indgiver dit krav om betaling af din lægehjælp til din børsnoterede forsikringsselskab. Selvom vi stoler på dit forsikringsselskabs forudgodkendelser, verifikationer, certificeringer og dækningsgodkendelser i god tro og deres rapporterede co-pay, co-forsikring og fradragsberettigede beløb, kan kravet stadig nægtes af dit forsikringsselskab eller nogle tjenester, der ikke er dækket, når FCHC-filer dit krav. Din forsikringsplan er en kontrakt mellem dig og dit forsikringsselskab. Vi skal holde dig ansvarlig for forfaldne saldi. Hvis din forsikring inkluderer en co-forsikring, et co-pay eller fradragsberettiget beløb, der bestemmes af dit forsikringsselskab og indsamles af FCHC på tidspunktet for service. Hvis vores kontor ikke hører fra dit forsikringsselskab inden for 30 dage, kan vi anmode om din hjælp til at kontakte dit forsikringsselskab for at løse betalingsforsinkelsen. Angiv dit forsikringskort og et foto-ID ved hvert kontorbesøg.

Fra den 22. februar 2021 accepterer Falls Church Healthcare Center følgende forsikringsselskaber:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst-administratorer
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-signaturadministratorer	Første sundhedsnetværk (Kun nødsituation GYN)
Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE fordele
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovationssundhed
Anthem Healthkeepers Plus (Kun GYN)	Meritain sundhed (Kun GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus)	multiplan (Beech Street, PHCS) (Kun GYN)

Medicare, Medicaid og føderale regeringsforsikringsplaner dækker ikke abortpleje, medmindre det er medicinsk nødvendigt.
First Health Network International er rejseforsikring, så den dækker kun personskade eller sygdom ikke relateret til rutinemæssige gynækologiske wellness-tjenester.
Transportører, som vi i øjeblikket er ude af stand til at acceptere til abortpleje or GYN-tjenester inkluderer:
- Cigna - EPO Connect
- gyldne regel
- United Health Care
- Én Net Alliance
- Optimal valg
Hvis du ikke er sikker på, om din forsikringspolice inkluderer graviditets- eller gynækologfordele, kan du ringe til dit forsikringsnummer på bagsiden af dit forsikringskort til afklaring.

Tilladelse til frigivelse af oplysninger: Jeg giver Falls Church Healthcare Center tilladelse til at videregive hele eller dele af min medicinske journal til mine børsnoterede forsikringsselskaber og ethvert revisionsbureau, der gennemfører praksisanvendelsesundersøgelse i henhold til en HIPPA-aftale med patientens betalingskilde. Jeg forstår også, at jeg kan tilbagekalde denne tilladelse ved at give skriftlig meddelelse til Falls Church Healthcare Center.

Laboratoriefaktureringer: Dine tjenester kan omfatte laboratorieundersøgelser, der kræves af dit forsikringsselskab og eller som anmodet om pleje af din læge. Din læge vil diskutere de anbefalede yderligere tests som en del af din pleje. Selvom prøverne kan indsamles ved FCHC, udføres disse undersøgelser IKKE ved FCHC, men sendes til og udføres af et uafhængigt laboratorium. Det uafhængige laboratorium indgiver et krav til dit forsikringsselskab separat. Eventuelle ubetalte selvrisiko, medforsikring og kopiering samt afslag fra dit forsikringsselskab for disse laboratorieundersøgelser faktureres særskilt af det uafhængige laboratorium og er dit økonomiske ansvar.

Betaling af tjenester: Jeg forstår, at jeg er økonomisk ansvarlig for alle gebyrer og gebyrer i forbindelse med de tjenester, FCHC leverer til mig. Jeg forstår, at laboratorietjenester, hvis nogen, der leveres af andre end FCHC, kan påløbe gebyrer, der separat faktureres af laboratoriet. Jeg forstår også, at fuld betaling for ethvert ubetalt beløb forventes ved modtagelse af Falls Church Healthcare Centers første faktura. De fakturerede gebyrer kan omfatte ubetalte medbetalinger, der skal faktureres medforsikringsbeløb, ubetalte selvrisiko og eventuelle gebyrer for tjenester, der ikke er dækket eller nægtet af dit forsikringsselskab, såsom medicin og anæstesi. Jeg forstår, at jeg kan anmode om en betalingsplan. Jeg forstår, at der kan knyttes 10% forsinkelsesgebyrer til ubetalte saldi. Jeg forstår, at jeg er økonomisk ansvarlig for eventuelle advokatgebyrer og opkrævningsgebyrer i forbindelse med opkrævning af mine forfaldne restbeløb.

Fordeling af fordele: Jeg godkender og anmoder hermed, at mine forsikringsselskaber betaler min lægehjælp direkte til Falls Church Healthcare Center eller dets tildelinger. I tilfælde af, at der foretages en overbetaling fra mere end et forsikringsselskab, forstår jeg, at overbetaling vil blive sendt til den relevante udbetaler.

Formular til forsikringsgodkendelse (BETA)

Falls Church Healthcare Center byder patienter med eller uden forsikring velkommen til abortbehandling og andre gynækologiske sundhedsydelser. Det er dog vores patienters ansvar at kende deres dækning for sundhedsydelser. Selvom dit forsikringsselskab kan være opført nedenfor, er det vigtigt at vide, at din individuelle police kan have begrænsninger eller store selvrisikoer og selvbetalinger for specifikke tjenester. Som en høflighed over for dig kan vi kontrollere dine fordele og økonomiske ansvar inden din udnævnelse, men Vi anbefaler stærkt, at du kontakter dit forsikringsselskabs kundeservice for at bekræfte din dækning.

Vær opmærksom på, at Medicaid i Virginia gør ikke dækker abortydelser undtagen i tilfælde af voldtægt/incest, fosterabnormiteter eller trussel mod den gravides liv eller helbred.

Hvis du ikke bruger forsikring, kan en af vores medarbejdere screene dig for berettigelse til økonomisk bistand via National Abort Hotline. Vores personale kan også hjælpe med at henvise dig til lokale abortfonde, som måske kan hjælpe.

Vil du bruge forsikring til at betale for din aftale (helt eller delvist)?*

Ingen

Ja

Forsikringsdeltagelse og autorisationsaftale

Brug af min forsikring: Falls Church Healthcare Center (FCHC), som en tjeneste for dig, indgiver dit krav om betaling af din lægehjælp til din børsnoterede forsikringsselskab. Selvom vi stoler på dit forsikringsselskabs forudgodkendelser, verifikationer, certificeringer og dækningsgodkendelser i god tro og deres rapporterede co-pay, co-forsikring og fradragsberettigede beløb, kan kravet stadig nægtes af dit forsikringsselskab eller nogle tjenester, der ikke er dækket, når FCHC-filer dit krav. Din forsikringsplan er en kontrakt mellem dig og dit forsikringsselskab. Vi skal holde dig ansvarlig for forfaldne saldi. Hvis din forsikring inkluderer en co-forsikring, et co-pay eller fradragsberettiget beløb, der bestemmes af dit forsikringsselskab og indsamles af FCHC på tidspunktet for service. Hvis vores kontor ikke hører fra dit forsikringsselskab inden for 30 dage, kan vi anmode om din hjælp til at kontakte dit forsikringsselskab for at løse betalingsforsinkelsen. Angiv dit forsikringskort og et foto-ID ved hvert kontorbesøg.

Fra den 22. februar 2021 accepterer Falls Church Healthcare Center følgende forsikringsselskaber:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst-administratorer
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA-signaturadministratorer	Første sundhedsnetværk (Kun nødsituation GYN)
Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE fordele
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovationssundhed
Anthem Healthkeepers Plus (Kun GYN)	Meritain sundhed (Kun GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus)	multiplan (Beech Street, PHCS) (Kun GYN)

Medicare, Medicaid og føderale regeringsforsikringsplaner dækker ikke abortpleje, medmindre det er medicinsk nødvendigt.
First Health Network International er rejseforsikring, så den dækker kun personskade eller sygdom ikke relateret til rutinemæssige gynækologiske wellness-tjenester.
Transportører, som vi i øjeblikket er ude af stand til at acceptere til abortpleje or GYN-tjenester inkluderer:
- Cigna - EPO Connect
- gyldne regel
- United Health Care
- Én Net Alliance
- Optimal valg
Hvis du ikke er sikker på, om din forsikringspolice inkluderer graviditets- eller gynækologfordele, kan du ringe til dit forsikringsnummer på bagsiden af dit forsikringskort til afklaring.

Tilladelse til frigivelse af oplysninger: Jeg giver Falls Church Healthcare Center tilladelse til at videregive hele eller dele af min medicinske journal til mine børsnoterede forsikringsselskaber og ethvert revisionsbureau, der gennemfører praksisanvendelsesundersøgelse i henhold til en HIPPA-aftale med patientens betalingskilde. Jeg forstår også, at jeg kan tilbagekalde denne tilladelse ved at give skriftlig meddelelse til Falls Church Healthcare Center.

Laboratoriefaktureringer: Dine tjenester kan omfatte laboratorieundersøgelser, der kræves af dit forsikringsselskab og eller som anmodet om pleje af din læge. Din læge vil diskutere de anbefalede yderligere tests som en del af din pleje. Selvom prøverne kan indsamles ved FCHC, udføres disse undersøgelser IKKE ved FCHC, men sendes til og udføres af et uafhængigt laboratorium. Det uafhængige laboratorium indgiver et krav til dit forsikringsselskab separat. Eventuelle ubetalte selvrisiko, medforsikring og kopiering samt afslag fra dit forsikringsselskab for disse laboratorieundersøgelser faktureres særskilt af det uafhængige laboratorium og er dit økonomiske ansvar.

Betaling af tjenester: Jeg forstår, at jeg er økonomisk ansvarlig for alle gebyrer og gebyrer i forbindelse med de tjenester, FCHC leverer til mig. Jeg forstår, at laboratorietjenester, hvis nogen, der leveres af andre end FCHC, kan påløbe gebyrer, der separat faktureres af laboratoriet. Jeg forstår også, at fuld betaling for ethvert ubetalt beløb forventes ved modtagelse af Falls Church Healthcare Centers første faktura. De fakturerede gebyrer kan omfatte ubetalte medbetalinger, der skal faktureres medforsikringsbeløb, ubetalte selvrisiko og eventuelle gebyrer for tjenester, der ikke er dækket eller nægtet af dit forsikringsselskab, såsom medicin og anæstesi. Jeg forstår, at jeg kan anmode om en betalingsplan. Jeg forstår, at der kan knyttes 10% forsinkelsesgebyrer til ubetalte saldi. Jeg forstår, at jeg er økonomisk ansvarlig for eventuelle advokatgebyrer og opkrævningsgebyrer i forbindelse med opkrævning af mine forfaldne restbeløb.

Fordeling af fordele: Jeg godkender og anmoder hermed, at mine forsikringsselskaber betaler min lægehjælp direkte til Falls Church Healthcare Center eller dets tildelinger. I tilfælde af, at der foretages en overbetaling fra mere end et forsikringsselskab, forstår jeg, at overbetaling vil blive sendt til den relevante udbetaler.

Hvem er forsikringstageren?

Forsikringstagers navn

Fornavn Efternavn

Forsikringstagers fødselsdato

Forsikringsudbyder

Forsikring: Andet

Medlems-id/politiknummer

Gruppe nr.

Telefonnummer til udbyderens fordele (på bagsiden af kortet)

For at spare tid ved din personlige aftale, bedes du give et billede af begge sider af dit forsikringskort og forsiden af dit billed-id. Dine billeder vil blive indsendt og transmitteret sikkert.

Forsiden af forsikringsbeviset

Maks. filstørrelse: 500 MB.

Bagsiden af forsikringskortet

Maks. filstørrelse: 500 MB.

Forsiden af licensen/Statens ID

Maks. filstørrelse: 500 MB.

HIPAA PRIVACY PRAKTIKER:

RESUMÉ AF PATIENTRETTIGHEDER OG ANSVAR

➢ Dine medicinske oplysninger er beskyttet. Det vil blive fortroligt og bruges eller afsløres kun til behandling, der sikrer din pleje og velvære.
➢ Vi kan efterlade beskeder til dig angående din lægehjælp eller næste aftale med os via telefonsvarer eller sms, medmindre andet er angivet.
➢ Vi leverer passende og nødvendige oplysninger til forsikringsselskaber og / eller finansielle virksomheder, hvis det er nødvendigt.
➢ Du har ret til at få adgang til og få kopier af dine sundhedsoplysninger, herunder ændring af tilladelse, til hvem medicinske oplysninger kan frigives.
➢ Hvis du mener, at dine fortrolighedsrettigheder er blevet krænket, kan du indgive en klage. Indgivelse af en klage krænker ikke din patientpleje eller privatlivets rettigheder. Der vil ikke blive handlet mod dig for at indgive en klage.
➢ Dette er et resumé af din fortrolighedspraksis. Den fulde tekst er tilgængelig for dig i dag på papir eller online på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.

HIPAA*

Ved at markere dette felt anerkender jeg, at jeg har læst dette resumé af mine fortrolighedsrettigheder. Jeg forstår mine rettigheder og ansvar samt fortrolighedspraksis på Falls Church Healthcare Center. Jeg forstår den fulde tekst af FCHCs patientrettigheder er tilgængelig for mig på: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy eller efter anmodning i receptionen. *

Sprog

Hvilket sprog foretrækker du, at dine formularer bliver trykt på?

Engelsk

spansk

Underskrift og dato

Bekræft venligst, at du anerkender alle ovenstående oplysninger ved at angive din signatur (som du kan tegne med din finger eller musen) og datoen i dag.

Du vilje har mulighed for at gennemgå disse formularer og din underskrift ved din personlige aftale.

underskrift

Dags dato

Skjult

Afsnit pause

Skjult

Dags dato

Det kan tage op til 1 minut, når du sender formularen, før du får en bekræftelsesmeddelelse. Der er en masse information at behandle! Vær tålmodig og klik ikke på Send mere end én gang. Tak!